1、,直肠癌放射治疗靶区的勾画,山东省肿瘤医院放五科 朱昆莉,联合国报告(2007),联合国预测：2030年全球每年死于癌症的人数1700万,2000年，全世界70万人患大肠癌，50万人死于大肠癌2002年，我国大肠癌部位分布：结肠癌占3046；直肠癌占5670,治疗共识1,TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到1015%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%70%）；术后放疗可降低30%40% 术前放化疗优于术后放化疗；术前放疗可提高生存率（10%）；无证据术后放疗可提高生存率 术前放疗可使不能
2、手术的转化为可手术切除。是否同时化疗优于单纯放疗尚无结论。EORTC-22921证实术前同时放化疗对T3-4直肠癌可达到降期的作用,治疗共识2,合适剂量和技术的术前放疗不增加急性毒性反应 远期副作用可采用合适的放疗技术避免，但目前研究较少，需要长期随访得出最后结论 部分资料显示术前放化疗可提高低位直肠癌的保肛率，但无最终结论 术前放疗适合于大多数直肠癌。欧洲目前标准治疗：T3-4期，术前放疗4550Gy/1.82.0Gy/次。同时化疗（5-FU为基础） 术前放疗可缓解直肠癌的症状，但不能代替手术治疗,勾画靶区的依据,肿瘤局部复发的机率淋巴结复发的机率和转移的规律,直肠癌临床靶区（CTV）的定义
3、,常见术后复发部位是指导3D-CRT CTV靶区勾画的重要依据 CTV: 包括复发几率10%的肿瘤局部复发部位和淋巴结区,勾画靶区的重要结构,血管：髂总、髂内外、肠系膜下动静脉、直肠上动脉、闭孔动脉 肌肉：肛门括约肌（内外）、闭孔内外肌、梨状肌 器官：前列腺、精囊腺、子宫、阴道、输尿管、膀胱、尿道球、外生殖器 结构：闭孔、耻骨联合,局部高危复发部位的定义,直肠系膜区（Mesorectal subsite：MS） 骶前区（Posterior pelvic subsite：PPS） 盆腔侧壁（Lateral pelvic subsite：LPS） 盆腔下部（Inferior pelvic subs
4、ite：IPS） 盆腔前部（Anterior pelvic subsite： APS）,直肠系膜区（MS）,纵状圆柱形 直肠旁脂肪间隙，其内包括淋巴、血管、神经组织 上界：起自骶岬、直肠上动脉起源处 下界：肛提肌入直肠壁处,骶前区（PPS）三角形，主要为骶前区筋膜包括骶中、骶侧血管、骶前淋巴链、骶前神经分支 盆腔侧壁（LPS）包括直肠系膜外侧的盆侧壁,盆腔下区（IPS）肛门会阴三角区包括肛门括约肌、肛周和坐骨直肠窝 盆腔前区（APS）直肠系膜腹侧的器官和组织，如膀胱、阴道、子宫等,区域淋巴结高危复发部位定义,直肠系膜淋巴结（MLN）：包括直肠周淋巴结、直肠上动脉淋巴结 上行淋巴结（ULN）：沿
5、肠系膜下动脉走行 盆腔侧壁淋巴结（LLN）：中段直肠旁淋 巴结、闭孔和髂内淋巴结髂外淋巴结（ELN）腹股沟淋巴结（ILN）,分析我院2005年1月到2008年9月191例直肠癌的常见复发部位；根治术后、病理诊断明确,患者基本资料,盆腔复发部位,直肠系膜周围区复发,骶前区复发,会阴区复发,前盆区复发,盆侧区复发,最常见的区域淋巴结复发部位,髂内血管周围淋巴结转移,髂外血管周围淋巴结转移,髂总血管周围淋巴结转移,腹腔血管周围淋巴结转移,腹股沟淋巴结转移,直肠癌术后局部复发部位与 CTV勾画,Roles Medline search17篇关于直肠癌术后复发部位文献 局部复发部位定义及复发几率 区域淋
6、巴结复发部位定义及复发几率指导3D-CRT CTV靶区勾画Roels, et al, IJROBP, 65:1129-1142, 2006,直肠癌术后局部复发部位,直肠癌术后淋巴结复发部位,盆腔下区（IPS）在肿瘤距肛门6cm、6cm11cm、11cm的复发率分别为8、3、0； APR术者为11；低位直肠癌（距肛门6cm）和APR术后 IPS复发率较高,吻合口复发率 1021,盆腔侧壁淋巴区复发常见于局部进展期和低位直肠癌； T1-T2、T3、T4期肿瘤盆腔侧壁淋巴区复发率分别为5%、14%、15%；高位、低位肿瘤其复发率分别为5、13； 髂外淋巴区复发常见于低位和APR术后的直肠癌,临床靶区
7、的定义,直肠癌临床靶区应包括局部高危复发部位：肿瘤（吻合口）、直肠系膜区(MS)、骶前区(PPS)和区域淋巴结高危复发部位：直肠系膜区淋巴结（MLN）、盆腔侧壁淋巴结（LLN）（髂内血管区） 治疗部位应包括肿瘤（吻合口）、直肠系膜区、骶前区、髂内血管区,临床靶区的定义,肿瘤距肛门6cm时、预行保肛手术或APR术后必须包括盆腔下区(IPS)即坐骨直肠窝/肛门括约肌区 肿瘤距肛门10cm时下界可适当上提，不必包括全部的坐骨直肠窝,髂外淋巴区（ELN）？肿瘤侵犯直肠前组织； 腹股沟淋巴区（ILN）？肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门括约肌,腹主动脉区域？,EORTC随机分组研究T34N+，年龄70岁盆腔
8、照射组；盆腔+腹主动脉旁照射组结果：5、10年DFS、OS、局部复发率均无统计学意义，但放疗毒性增加Bosset,et al. Radiother Oncol,61:7-13,2001,不必加照腹主动脉旁淋巴结区域和髂总动脉周围淋巴结；CTV上界定义为L5下缘,术前放疗的靶区定义,上界：骶岬部 下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部位；或GTV下1cm 侧界：盆腔外1cm,PTV的定义,呼吸动度小，一般指摆位误差左右方向0.5cm腹背、头脚方向 1cm,正常组织的保护,需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官 小肠的限制剂量为4550Gy，当小肠受到过多体积或过高剂量
9、照射时，可产生较严重的并发症，如肠粘连、肠梗阻、肠穿孔,正常组织的保护,如何限制小肠受照射的体积和剂量？尤其是直肠癌术后腹膜的破坏使更多的小肠落入盆腔，周围器官的粘连影响小肠的运动 手术方法：盆腔底壁重建、术中放置金属标记等 非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔腹部定位装置（belly-board）、照射技术等,照射技术的合理应用,M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术，小肠并发症的发生率为17.5%； Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小肠并发症的发生率为4% ； IMRT、CRT可获得三维的靶区适形照射和均匀的剂量分布；同时减少周围敏感正常组织的照射剂量；剂量梯
10、度和计划靶区高度吻合 要求：准确的确定临床靶区（CTV），以免遗漏亚临床病灶,放疗体位的研究,Kim等的研究将患者随机分为4组：1组排空膀胱、不使用belly-board；2组排空膀胱、使用belly-board，小肠受照射体积下降14.565.4；3组充盈膀胱、不使用belly-board，小肠受照射体积下降48.482.2；4组充盈膀胱、使用belly-board，小肠受照射体积下降51.496.4Kim TH, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 62:769775,2005,放疗体位的研究,该研究说明直肠癌放疗中，充盈膀胱和用belly-board可以有效降低小肠受照射体积，同时使用可以最大程度的降低小肠受照射体积,三维（调强）适形放射治疗,精确定位治疗范围，减少正常组织受量，评价靶区的适形度，均匀照射剂量,CRT和IMRT的比较,CRT和IMRT的比较,CRT和IMRT的比较,CRT和IMRT的比较,CRT和IMRT的比较,CRT和IMRT的比较,靶区勾画图例,靶区勾画图例,靶区勾画图例,靶区勾画图例,,Thank You !,
