1、多巴丝肼控制 PD不佳,如何调整治疗方案使用多巴丝肼控制 PD不佳，如何调整治疗方案？医学论坛报 2013-11-09 分享 文章作者：四川大学华西医院 宋伟第一部分：临床资料主诉：患者男，64 岁，2013 年 5月因 PD伴不宁腿综合征（RLS）5年就诊。2008年，患者出现左上肢静止性震颤及僵硬不灵活，此后逐渐加重，左下肢及对侧肢体出现静止性震颤及僵硬不灵活，左侧尤重。入院查体示：面具脸，脂颜。运动系统查体示：四肢肌力 5级，四肢肌张力增高，左侧为重；四肢及口下颌可见静止性震颤，左侧肢体震颤明显；行走时躯干前倾前屈位；双上肢协调运动减少，双下肢拖步慢行；转身困难。头部磁共振成像（MRI）
2、检查未见异常。第二部分：诊断与讨论诊治经过依据英国 PD脑库诊断标准，该患者确诊为原发性 PD。给予多巴丝肼 125 mg tid + 金刚烷胺 100 mg bid治疗，在 2008-2012年期间症状部分缓解。2013年初，患者症状恶化，肢体震颤明显加重，影响日常生活，其用药调整为多巴丝肼 187.5 mg tid + 金刚烷胺 100 mg bid，此后患者肢体僵硬出现缓解，但静止性震颤改善不明显。自发病以来，患者伴发抑郁情绪，夜间出现 RLS，伴便秘症状。因患者存在静止性震颤改善不明显、便秘且伴发抑郁情绪、夜间出现 RLS等情况，自此次就诊日起，在服用多巴丝肼 187.5 mg tid
3、 + 维生素 B6 10 mg tid + 金刚烷胺 100 mg bid的同时，加用普拉克索治疗，起始剂量为 0.125 mg tid，第 2周加至 0.25 mg tid，第3周加至 0.5 mg tid。电话随访，患者震颤症状部分改善，且无明显副作用。此后普拉克索剂量增至 0.75 mg tid，其余药物剂量不变。此时患者出现轻度嗜睡，可能与普拉克索的不良反应有关，随后嗜睡症状部分缓解，对生活影响不大。在初诊和治疗后第 34日，患者的 H-Y分级从 3级降为 2.5级，HAMD评分从 23分降为 2分，贝克抑郁量表（BDI）评分从 14分降为 4分，PDSS-2评分从 10分降为 2分，
4、PD 生命质量调查表（PDQ-39）评分从 50分降为 20分，UPDRS 精神行为和情绪评分从 2分降为 1分，UPDRS 日常活动评分从 18分降为 12分，UPDRS 运动功能评分从 46分降为 31分。这表明患者运动症状和非运动症状改善，抑郁明显缓解，生活质量明显提高。此外，患者夜间 RLS也得到缓解。诊疗体会患者就诊时，震颤成为影响其生活质量的主要因素，在使用多巴丝肼后控制不佳，并伴发抑郁及 RLS等症状。对于左旋多巴治疗运动症状控制不佳或出现运动并发症的患者，增加左旋多巴剂量，虽然可进一步改善运动症状，但运动并发症发生率有显著增加。此类患者若加用普拉克索进行治疗，不仅可有效控制运动
5、症状，还能延迟和减少运动并发症的发生，且药物相互作用更少，安全性良好。在 2011年更新的运动障碍学会（MDS）循证医学综述中，普拉克索是唯一被推荐用于治疗 PD抑郁症状有效的药物；在 2012年欧洲RLS管理指南中，普拉克索被推荐用于 RLS治疗，证据水平 A级。该患者接受普拉克索治疗的获益如下：控制运动症状：静止性震颤是影响患者生活质量的突出临床表现，普拉克索可有效控制患者运动症状；控制运动症状波动：在稳定多巴丝肼剂量后加用普拉克索，缓解早期剂末现象；改善非运动症状：普拉克索有效改善抑郁症状及 RLS，睡眠质量由此改善。普拉克索在本病例中可谓起到“一箭三雕”的作用。点评该患者 64岁，5
6、年前隐袭起病，病程慢性进展，主要表现为肢体震颤、僵硬、运动迟缓，症状分布严重程度不对称，并对左旋多巴治疗有效。根据英国 PD脑库诊断标准，符合原发性 PD的诊断要点。在治疗方面，根据中国 PD治疗指南，对小于 65岁且不伴智能减退的患者，可首选非麦角类受体激动剂或单胺氧化酶抑制剂以预防或减少运动并发症的发生。此患者以多巴丝肼 125 mg tid起始治疗，没有规范的剂量递增过程，患者就诊时已服用多巴丝肼 187.5 mg tid + 金刚烷胺 100 mg bid，但震颤加重显著，伴发抑郁及 RLS，此时使用普拉克索进行联合治疗是正确、合理的选择。使用普拉克索应从小剂量 0.125 mg tid开始，逐渐增加到合适的有效剂量。该患者在普拉克索加量后出现轻度嗜睡，继而适应和改善，可能与普拉克索的不良反应相关。建议缓慢增加剂量以提高患者对普拉克索的耐受性。RLS是 PD患者常见并发症，发生率约 7.9%20.8%，长期接受抗 PD药物治疗者更易出现，两者间的关系尚未明确。有两项经颅超声研究报道 RLS患者的黑质回声降低，不同于 PD患者的黑质高回声。RLS表现为运动增多，但有突出的感觉不适及感觉驱动。2008 年MDS对 RLS循症治疗的综述指出，对于中重度临床症候群的 RLS患者，普拉克索可有效控制症状。
