1、闭 经 （Amenorrhea）,广东医学院附属医院妇产科,定义,闭经（amenorrhea)为妇科常见病，表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来潮分为原发性及继发性两类。,原发性闭经 (primary amenorrhea) 年龄超过16岁，第二性征已发育年龄超过14岁，第二性征未发育而无月经来潮。 继发性闭经 (secondary amenorrhea)曾建立正常月经此后因病理性原因月经停止6个月或按原来月经周期计算停经3个周期以上者。除外青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后,分类,病因（A、B、C) 正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节、靶器官子宫内膜对性激素的
2、周期性反应和下生殖道的通畅，任何一个环节发生障碍均可导致闭经。,原发性闭经(少见）,遗传学原因或先天发育缺陷分类:1 女性第二性征存在2 女性第二性征缺乏,原发性闭经,（）女性第二性征存在、米勒管发育不全综合征：副中肾管发育障碍* 核型正常 46XX* 女性第二性征正常，外生殖器、输卵管及卵巢正常*有排卵*子宫阴道发育不全（始基子宫、无子宫阴道）,双角子宫,双侧始基子宫,、雄激素不敏感综合征（睾丸女性化完全型、假两性畸形）* 核型男性 46XY* 女性第二性征存在，但发育不良。 *无排卵，性腺为睾丸，但睾酮无效应且转化为雌 激素*子宫、输卵管及卵巢缺如,男性假两性畸形,3、对抗性卵巢综合征 卵
3、巢不敏感综合征 * 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡* 内源性促性腺激素，FSH升高* 卵巢对外源性的促性腺激素不敏感* 临床表现为原发性闭经，第二性征正常,4、生殖道闭锁：阴道横隔无孔处女膜等 5、真两性畸形：少见，同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX，XY或嵌合体。,（二）女性第二性征缺乏:、低促性腺激素性腺功能减退 *下丘脑GnRH分泌不足或垂体分泌促性腺激 素不足而至原发性闭经 临床表现：青春期延迟，无月经来潮，无第二性征嗅觉缺乏综合症女性内外生殖器分化正常,2、高促性腺激素性腺功能减退、特纳综合征：核型为x染色体单体(46 xo)或嵌合体(45,xo/46,xx或45,xo/47
4、,xxx)卵巢不发育 身材矮小第二性征发育不良合并其他畸形,鱼嘴、蹼颈、肘外翻、骨骼畸形（Turners syndrome),(46 xo),、46，xx单纯型生殖性腺发育不全* 体格发育无异常* 卵巢条索状无功能实体 * 外生殖器女性,第二性征发育差* 子宫发育不良，人工周期治疗可 有撤药性出血,、46，xy单纯型生殖腺发育不全条索状性腺和原发性闭经具有女性生殖系统，但无青春期性发育第二性征发育差，由于存在Y染色体1020岁时发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤诊断明确后应切除条索状性腺,二、继发性闭经,发病率：下丘脑垂体卵巢子宫（一）下丘脑性闭经:以功能原因为主 1、精神应激 精神创伤、压抑、紧张
5、 环境变化丘脑分泌促肾上皮质腺素释放激素和皮质素、抑制垂体释放促性腺激素闭经多为一时性，通常很快恢复。,2、体重下降和神经性厌食（营养缺乏）* 中枢神经对体重急剧下降及其敏感*持续进行性消瘦还可使GnRH降至青春期前水平,*体重下降85%即可发生闭经,3、运动性闭经 *初潮及月经维持需要17-20%的机体脂肪 *剧烈运动会GnRH、 LH释放受到抑制，可至闭经,4、药物性闭经 甾体类避孕药吩噻嗪衍生物（奋乃静，氯丙嗪）利血平药物抑制下丘脑分泌GnRH使垂体分泌催乳激素增多。闭经通常是可逆的，停药后可自然恢复。 5、颅咽管瘤：少见位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方，易压迫丘脑及垂体柄,（二）垂体性闭经
6、 影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能1、垂体梗死 希恩氏综合症（Sheehan综合征）：产后出血休 克导致腺垂体分泌细胞坏死，引发功能低下。闭经无乳、第二性征衰退性欲减退毛发脱落、甲减、畏寒、嗜睡等,2、垂体肿瘤 如催乳激素细胞肿瘤引起闭经泌乳综合征 肿瘤压迫分泌细胞，FSH、LH分米减少 3、空蝶鞍综合征 ：发育不全、肿瘤、手术 脑脊液流入垂体窝，压迫蝶鞍、使垂体缩小 临床出现高催乳激素血症，闭经泌乳,（三）卵巢性闭经,1、卵巢早衰 ：遗传、医源性、自身免疫 40岁前绝经者,临床表现为继发性闭经 低E2、高促性腺激素特征伴围绝经症状,2、卵巢功能性肿瘤 卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤：E 支持-间
7、质细胞瘤：T,3、 多囊卵巢综合征(pcos)长期无排卵及高雄激素血症为特征临床表现 为闭经，不孕，多毛和肥胖,正常盆腔,多囊卵巢打孔,（四）子宫性闭经月经调节功能正常，第二性征发育正常，子宫内膜破坏或对卵巢激素不能产生正常反应1、Asherman综合征：过度刮宫、产后、刮宫损 伤、子宫内膜炎，宫颈管 粘连2、子宫切除后或宫腔放射治疗后3、子宫内膜炎：结核、产褥感染（五）其它内分泌功能异常甲减、甲亢、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤,诊断,1.病史 月经史、生长发育及既往史、家族史 青春期: 精神创伤、紧张等 生育期: 流产、刮宫史，排除妊娠，产后大出 血、产褥感染及哺乳期长短,2.体格检查
8、,全身发育情况 内外生殖器发育情况 第二性征发育情况,3.辅助检查,（1）药物撤退试验：孕激素试验：黄体酮 20mg im qd 连续5日。阳性反应：提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响。 阴性反应：提示体内雌激素水平低对孕激素无反应，需进一步行E2、P序贯试验。,雌孕激素序贯试验：妊马雌酮1.25mg连续21日，最后10日加用安宫黄体酮每日10mg口服，停药后观察。阳性反应：提示子宫内膜正常阴性反应：提示子宫内膜有缺陷或破坏，诊断为子宫性闭经。（2）垂体兴奋试验 100ug+5mlNS 30s iv 注射前，15s 30s 60s 120s LH含量 2-4倍,3.激素测定：, 血甾体激素测
9、定：E2、P、 T 催乳激素、垂体促性腺激素测定 肥胖、多毛、痤疮患者还需测定胰岛素、雄激素等激素,4.影像学检查： 盆腔B超 子宫、内膜、卵巢、卵泡 子宫输卵管造影 宫腔粘连 CT、MRI显像 盆腔 丘脑 垂体 静脉肾盂造影 宫、腹腔镜检查 PCOS 染色体核型分析 性腺发育不全病因，指导处理 其它检查 BBT 阴道脱落细胞学检查 诊刮等,妊娠试验,闭经的诊断步骤,治 疗首先寻找引起闭经的原因判断闭经的环节排除器质性病变再确定是何种疾病所致,（一）全身治疗 1、精神安慰与情绪疏导青少年时期不孕的妇女产后与流产后绝经过渡期,雌、孕激素替代治疗目的：防病 维持性征及月经单纯雌激素：无子宫雌孕序贯
10、：低雌激素孕激素：I度闭经促排卵治疗 CC HMG/HCG GnRH溴隐亭治疗 作用垂体多巴胺受体其它激素治疗 ：甲状腺素、皮质激素,（二）激素治疗,（三）辅助生殖技术,1、生殖器畸形： 处女膜闭锁 阴道横隔或阴道闭锁 宫颈闭锁,（四）手术治疗,处女膜闭锁,先天性无阴道：手术成形，放置模具,阴道上段闭锁（手术前）,阴道上段闭锁（手术前）,手术中（切开见陈旧性经血流出）,阴道上段闭锁（手术后）,2、宫腔粘连 分解粘连 重复3-6次 放置宫内节育器 应用雌、孕激素序贯疗法3个月3、肿瘤,思考题,闭经的定义及分类？ 继发性闭经的原因有哪些？ Asherman 综合征，Sheehan综合征定义。 闭经的激素替代疗法有哪些？ 促排卵药物有哪些？CC的原理。 如何确认I、II度闭经。 人工周期试验的意义以及黄体酮试验的意义？,？,谢谢！,
