1、好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求第三考站好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求第 7 章 影像学（X 线和 CT）图像识别第三节 CT 影像的识别一、有关 CT 影像的基本知识计算机体层成像（CT）由 Conmack Am 和 Hounsfield CN 发明设计。与传统 X 线成像相比，CT 图像是真正的断层图像，它显示的是人体某个断层的组织密度分布图，其图像清晰、密度分辨率高、无断层以外组织结构干扰，因而显著扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断准确率，大大促进了医学影像学
2、的发展。（一）成像基本原理CT 是用 X 线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收该层面上各个不同方向的人体组织对 X 线的衰减值，经模数转换输入计算机，通过计算机处理后得到扫描层面的组织衰减系数的数字矩阵，再将矩阵内的数值通过数模转换，用黑白不同的灰度等级在荧光屏上显示出来，即构成 CT 图像。根据检查部位的组织成分和密度差异，CT图像重建要使用合适的数学演算方式，常用的有标准演算法和骨演算法等。（二）基本概念1体素和像素 CT 图像是假定将人体某一部位有一定厚度的层面分成按矩阵排列的若干个小的立方体，即基本单元，以一个 CT 值综合代表每个单元内的物质密度，这些小单元即称为体
3、素。同样，与体素相对应，一幅 CT 图像是由许多按矩阵排列的小单元组成，这些组成图像的基本单元被称为像素。像素实际上是体素在成像时的表现，像素越小，图像的分辨率越高。2 矩阵 矩阵表示一个横成行、纵成列的数字矩阵，将受检层面分割为若干小立方体，这些小立方体即为体素。当图像面积为一固定值时，像素尺寸越小，组成 CT 图像的矩阵越大，图像的清晰度就越高。目前多数 CT 图像的矩阵为 512 512。3空间分辨率 又称高对比度分辨率，在保证一定的密度差前提下，显示待分辨组织几何形态的能力。CT 图像的空间分辨率不如 X 线图像高。4密度分辨率 是指能分辨两种组织之间最小密度差异的能力。CT 的密度分
4、辨率比普通 X 线高 1020 倍。5 CT 值 体素的相对 X 线衰减度（即该体素组织对 X 线的吸收系数） ，表现为相应像素的 CT 值，单位为亨氏单位（Hounsfield unit， Hu） 。规定以水的 CT 值为 0Hu，骨皮质最高，为 1000Hu，空气最低，为1000Hu，人体中密度不同的各种组织的 CT 值则居于1000 1000Hu 的 2000 个分度之间。6窗宽与窗位 人体组织 CT 值范围有 2000 个分度，但人眼一般仅能分辨 16 个灰阶。（1）窗宽：指图像上 16 个灰阶所包括的 CT 值范围，在此 CT 值范围内的组织均以不同的模拟灰度显示，CT 值高于此范围
5、的组织均显示为白色，而 CT 值低于此范围的组织均显示为黑色。窗宽的大小直接影响图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少；缩窄窗宽图像层次减少，对比增加。（2）窗位：又称窗中心，为窗的中心位置，一般应选择欲观察组织的 CT 值为中心。窗位的高低影响图像的亮度，提高窗位图像变黑，降低窗位则图像变白。总之，要获得较清晰且能满足诊断要求的 CT 图像，必须选用合适的窗宽、窗位。7部分容积效应 在同一扫描层面内含有两种以上不同密度的物质时，所测 CT 值是它们的平均值，不能如实反映其中任何一种物质的 CT 值，这种现象称为部分容积效应。在CT 扫描中，凡小于层厚的病变，其 CT 值受层厚内其他
6、组织的影响，所测出的 CT 值不能代表病 变的真正 CT 值：如在高密度组织中较小的低密度灶，其 CT 值偏高；反之，在低好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求密度组织中的较小的高密度病灶，其 CT 值偏低。（三）CT 检查技术1平扫 平扫又称为普通扫描或非增强扫描，是指不用对比剂增强或造影的扫描。扫描方位多采用横断层面，检查颅脑以及头面部病变有时可加用冠状层面扫描。CT 扫描过程中，患者要制动，对儿童或不合作的患者可用镇静药甚至麻醉药。2增强扫描指血管内注射对比剂后再行扫描的方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或
7、显示不清的病变，通过病变有无强化及强化类型，有助于病变的定性。根据注射对比剂后扫描方法的不同，可分为常规增强扫描、动态增强扫描、延迟增强扫描、双期或多期增强扫描等方式。3特殊扫描薄层扫描是指扫描层厚5mm 的扫描。其优点是减少了部分容积效应，能更好地显示病变的细节，一般用于检查较小的病灶或组织器官。如需进行三维重组等后处理，亦需用薄层扫描，扫描层厚越薄，重建图像质量越高。4螺旋 CT 检查 螺旋 CT 是 CT 发展史上一个重要的里程碑。与常规 CT 扫描不同，螺旋 CT 扫描时，检查床沿纵轴方向匀速移动，同时 X 线球管连续旋转式曝光，采集的扫描数据分布在一个连续的螺旋形空间内，因此螺旋 C
8、T 扫描又称容积 CT 扫描。螺旋 CT 扫描具有很多优点：（1）扫描速度快，大多数检查可在患者一次屏气时间内完成，可有效减少呼吸运动伪影，方便危重患者及婴幼儿患者的检查，并可一次注射对比剂后完成器官的多期扫描，有利于病灶的检出和定性。（2）容积数据可避免小病灶的遗漏。（3）可进行高质量的任意层面的二维图像、多平面重组（MPR） 、三维重组图像、CT血管造影（CTA）等后处理，丰富并拓展了 CT 的应用范围，诊断准确性也有很大提高。近年来出现并迅速在临床上应用的多层螺旋 CT（MSCT）技术，进一步完善了上述功能。二、肝癌 CT 影像观察与分析（一）正常影像表现CT 平扫：肝实质呈均匀的软组织
9、密度，高于脾、胰、肾。CT 值为 5070Hu。门静脉、肝静脉呈低密度的管状影。（二）基本病变表现1 CT 平扫（1）肝内单发或多发（弥漫型广泛分布）圆形或不规则形肿块。（2）边界不清或清楚（有完整包膜时） 。（3）肿块多为低密度，偶有等密度，有出血或钙化时呈高密度。（4）巨块型常有中央坏死灶，呈低密度。（5）肿块周围可有小结节，称为子灶。2 CT 增强扫描“快进快出”（1）动脉期（2030s）：肿瘤呈斑片状强化。（2） 门脉期（5060s）：肿瘤内造影剂密度迅速下降，呈等或低密度。（3）平衡期（110120s）：肝实质密度增高，肿瘤密度下降呈低密度。例 1病史：女性，畏食、肝区疼痛 1 个月
10、，乙肝病史。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求A B【诊断】肝癌【诊断依据】A 图中肝动脉扫描示肝右叶前段和左叶内侧段处低密度病灶。B 图中门静脉期 CT 平扫示病灶中心性坏死液化无强化。【诊断标准】 （1）单发或多发的大小不等的结节阴影。（2）快进快出之征象。【应该排除的干扰答案】肝局灶性结节性增生；肝血管瘤；肝囊肿。例 2病史：男性，肝区疼痛 2 月余，乙肝病史。A B C【诊断】肝右叶肝癌【诊断依据】A 图中肝右叶可见不规则病灶，呈不均匀强化，中心未见明显强化，边界清。B、C 图中门脉期及平衡期病灶密度明显减低。【诊断标准】 （1）
11、单发或多发的大小不等的结节阴影。（2）快进快出之征象。（3）肝癌多在肝硬化基础上发生，注意肝硬化的脾及腹腔相关改变。【应该排除的干扰答案】肝局灶性结节性增生；肝血管瘤；肝囊肿。三、急性胰腺炎 CT 影像观察与分析1正常影像表现 胰腺位于后腹膜腔中肾前旁间隙内，周围有脂肪层。（1）胰腺大小形态：呈带状或蝌蚪状，偶有呈哑铃状。胰腺实质密度均匀，CT 值低于肝，近于血液和脾。肥胖者，胰腺周围脂肪浸润而使其呈羽毛状。对胰腺各部位的长轴作垂直线，测量前后径，胰腺头部为 3 0cm，体部为 2 5cm，尾部为 2 0cm；胰管：一般不显示。（2）CT 平扫：横断面胰腺呈凸向腹侧的带状影，自头至尾渐变小，密
12、度均匀，略低于脾，钩突表现为肠系膜上静脉后方的楔形突起。2基本病变表现（1）弥漫局限性胰腺增大，密度减低。（2）轮廓不清，邻近的肾前筋膜增厚。（3）胰腺积液形成假性囊肿。例 1病史：男性，腹部疼痛 2 小时，腹泻。【诊断】正常胰 CT【诊断依据】A-C 图中胰腺形态、密度未见异常。【诊断标准】胰腺形态、密度未见异常。【应该排除的干扰答案】急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺癌。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求A B C例 2病史：女性，腹部绞痛 7 小时，既往健康。A B【诊断】急性渗出性胰腺炎【诊断依据】A-B 图中胰腺体积增大，密度减低，胰
13、腺周围脂肪组织模糊。【诊断标准】 （1）胰腺体积增大。（2）腺体实质密度减低。（3）肾前筋膜增厚。【应该排除的干扰答案】慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺正常 CT。四、腹部外伤（肝、脾、肾损伤）CT 影像观察与分析腹部外伤主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤可累及实质性器官及空腔脏器。基本病变表现如下：（1）肝、脾、胰、肾等脏器内血肿征象，急性密度增高影；慢性密度减低影。（2）临近陷窝结肠旁沟盆腔为积血、积液表现。例 1病史：女性，腹部外伤 7 小时，既往健康。【诊断】外伤脾内血肿【诊断依据】外伤后脾内密度增高血肿影。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足
14、学员个性化需求【诊断标准】外伤后脾脏内血肿征象表现为急性密度增高影。【应该排除的干扰答案】脾肿瘤；正常脾。例 2病史：男性，车祸后 7 天，既往健康。【诊断】外伤肾包膜下血肿【诊断依据】外伤后肾背侧密度高低混杂影。【诊断标准】外伤后肾被膜下血肿征象表现为密度增高影，慢性为密度减低影。【应该排除的干扰答案】肾肿瘤；正常肾。五、神经系统 CT 影像观察与分析（一）正常影像表现CT 检查：平扫可以清晰显示颅骨及空腔、脑实质、脑室、蛛网膜下腔；脑白质密度稍低于灰质，脑室脑池呈低密度；颅骨呈高密度。（二）基本病变表现1 CT 平扫密度改变 高密度病变为血肿、钙化、血管丰富肿瘤等。等密度病变为肿瘤、血肿、
15、血管性病变等。低密度病变为炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等。2 CT 脑结构改变 占位效应是由颅内占位病变及周围水肿所致，局部脑沟、脑室、脑池受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧。（三）正常颅脑 CT 解剖常规扫描与听眦线成 15或 20角，层厚 10mm，层距 10mm，连续 810 个层面；横断面扫描的颅脑 CT 解剖简述如下：1颅底蝶鞍层面 在颅前窝底部可见眼眶或眶顶、筛窦、蝶窦、鸡冠及前床突。颅中窝的前界是蝶骨，后界为颞骨岩部，内缘为海绵窦及垂体窝，外缘为颞骨，颅中窝内为颞叶。颅后窝的前缘是岩骨，后缘为枕骨，鞍背后方为脑桥前池，向两侧伸延成脑桥小脑角池。脑桥位于四脑室与脑桥前池之间。第四脑室
16、位于颅后窝中线上，呈凹面向后的马蹄形，后面的凹陷邻接小脑蚓小结；蚓与小结为圆形稍高密度影。第四脑室后方沿中线区两旁是密度较高的小脑扁桃体。枕大池位于枕大孔后上方，在形状、大小和范围方面变异颇大。2鞍上池层面 鞍上池在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为额叶直回，侧方为颞叶海马，呈五角星形或六角星形。鞍上池的第 6 个角（后面）位于后缘中央是脚间池。鞍上池边缘为 willis 动脉环。池内前部常可见“V”字形视交叉，视交叉前方的两圆点为视神经。颅后窝可清晰显示小脑半球，而且能显示第四脑室或其上部。3第三脑室下部层面 第三脑室下部层面可显示侧脑室前角的下部，基底核的尾状核头贴于前角的外侧缘。两前
17、角之间为胼胝体膝部的下方，稍后方为前连合及穹隆柱，额叶位于前角的前方。前角后方中线处是第三脑室，呈纵行低密度条带影，宽度 38mm。其两侧连接丘脑。后方为中脑脚与丘脑连接的部位，中脑的上丘清晰可见。颅后部可见“Y”形或“V”形的小脑幕，将脑分为幕上和幕下，幕下结构（小脑上蚓部）在内侧，幕上（枕叶）结构在外侧。四叠体池位于小脑蚓部的前方，呈新月形或马鞍形。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求4第三脑室上部层面 在第三脑室上部层面可清晰显示基底核及丘脑，内囊前脚（又称前肢）位于尾状核和豆状核之间，内囊膝部和后脚（又称后肢）位于豆状核及丘脑之间，
18、豆状核由外侧的壳和内侧的苍白球组成。在壳的外侧有外囊、屏状核及脑岛。两侧枕叶之间为四叠体池。其池内有松果体，向前与第三脑室连接。松果体即使不钙化也呈高密度影。小脑上池习惯上称为大脑大静脉池，在四叠体池后方。5侧脑室中央部层面 在侧脑室中央部层面可见侧脑室中央部，左右侧脑室之间为透明隔。左右侧脑室外侧壁为尾状核体部。在此层中仍可见内囊后脚及内侧的丘脑，两侧前角的上部分离，系胼胝体压部引起。左右侧侧脑室对称，位于中线，后角（枕角）可以不对称，室内可见脉络丛钙化。中线部还可见大脑纵裂池及大脑镰。此层大脑由额叶、顶叶和枕叶构成。大脑皮质边缘见脑沟。6侧脑室上部层面 侧脑室上部为侧脑室顶部层面，内侧壁侧
19、脑室体部由胼胝体分开。在脑室体部的外缘，可见窄的稍高密度带为尾状核体部。其旁为低密度的白质纤维放射冠。侧脑室体部的外方是顶叶。在该层面上还可见顶枕沟及半球凸面的中央沟，并分别可见额叶、顶叶及枕叶。7大脑皮质下部层面 大脑皮质下部层面超过胼胝体和侧脑室，大脑镰自前向后贯穿中线。脑灰质和白质比上述诸层面显示得更清楚，白质为半卵圆中心。该层面额叶范围缩小，顶叶所占比例扩大，枕叶已甚小或消失。8大脑皮质上部层面 大脑皮质上部层面已近颅顶，大脑镰清晰可见，其旁的脑灰质和脑沟显得十分清楚。顶叶较大，额叶较小。（四）中枢神经系统疾病1颅脑损伤包括有脑挫裂伤、脑内及脑外出血（硬膜外、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血
20、） 。（1）硬膜外血肿：颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。常见于颞顶和额顶部，多有骨折。CT 检查：颅板下梭形高密度影，骨窗可见骨折，中线结构移位，颅内积气。例 1病史：女性，车祸后 5 小时，自诉头痛伴恶心。A B【诊断】急性硬膜外血肿伴额骨骨折【诊断依据】CT 平扫示左侧额骨内板下梭形高密度影，边界清。骨窗见左侧额骨骨折。【诊断标准】颅板下梭形高密度影，骨窗可见骨折。【应该排除的干扰答案】硬膜下血肿；脑出血。（2）硬膜下血肿：颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，称为硬膜下血肿。CT 检查：颅骨内板下方新月形或半月形高密度影，常伴脑挫裂，脑内血肿、脑水肿和占位效应明显。例 2病史：
21、男性，外伤后 6 天，头部不适。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求【诊断】硬膜下血肿【诊断依据】CT 平扫示右侧颞骨内板下新月形略高密度影，边界清，同侧侧脑室受压变窄，中线结构向对侧移位。【诊断标准】颅骨内板下方新月形成半月形高密度影，常伴脑挫裂，脑内血肿、脑水肿和占位效应明显。【应该排除的干扰答案】硬膜外血肿；脑出血。2脑血管疾病脑血管疾病分出血性和缺血性两大类，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。（1）脑出血多为高血压动脉硬化的并发症，动脉瘤、血管畸形也可发生出血。好发部位：基底节、丘脑、脑桥和小脑，且易破入脑室。血肿分期：急性期、
22、吸收期、囊变期。CT 检查急性期（7 天）：边界清楚的均匀高密度影，CT 值 6080HU，呈肾形、类圆形或不规则形；周围见宽窄不一低密度水肿带，局部脑室受压移位；破入脑室见脑室内积血。吸收期（2 周2 个月）：高密度血肿向心性缩小，血肿密度降低，边缘模糊，水肿带增宽，逐渐减轻，第四周变为等密度影或低密度影，小血肿可完全吸收。此期增强扫描呈环状强化。囊变期（2 个月）：2 个月以后形成软化灶，小血肿由胶质和胶原纤维愈合；大的血肿呈低密度囊腔，密度接近脑脊液，周围水肿及占位效应消失，伴有不同程度的脑萎缩。此期增强扫描无强化。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班
23、满足学员个性化需求例 3病史：女性，高血压病史 3 年，突发头痛伴恶心。A B【诊断】急性期脑出血破入脑室【诊断依据】CT 平扫示右侧额叶不规则高密度区，边界欠清。双侧侧脑室见铸形高密度影。【诊断标准】 （1）出血灶边界清楚均匀高密度影，呈肾形、类圆形或不规则形。（2）周围见宽窄不一的低密度水肿带，局部脑室受压移位。（3）破入脑室见脑室内积血。【应该排除的干扰答案】脑梗死；星形细胞瘤。（2）脑梗死脑梗死在脑血管病中占首位。由于急性脑血管闭塞，引起脑组织的缺血坏死。脑梗死分为缺血性脑梗死和腔隙性脑梗死。CT 检查：脑组织内低密度影，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，多呈扇形，基底贴近硬膜，有占位
24、效应。后期坏死组织形成囊腔，呈边界清晰的低密度灶。相邻部位出现脑萎缩，即脑室、脑池、脑沟扩大，患侧半球变小。腔隙性脑梗死病灶直径1 5cm，无占位效应，可多发，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干。例 4病史：女性，右侧肢体活动不灵 2 天。A B【诊断】左颞顶叶大面积脑梗死【诊断依据】左颞顶叶大片状低密度影。【诊断标准】 （1）脑组织内低密度影，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，多呈扇形，基底贴近硬膜，有占位效应。（2）相邻部位出现脑萎缩，即脑室、脑池、脑沟扩大，患侧半球变小。 【应该排除的干扰答案】脑出血；脑转移瘤。例 5病史：女性，头痛伴肢体活动不灵 7 天。好医生医护执业资格考试辅导：http:/强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求A B【诊断】左侧基底节、丘脑腔隙性脑梗死。【诊断依据】基底节、丘脑多发低密度影，边缘模糊，边界不清，病灶直径1 5cm。 【诊断标准】边缘模糊低密度影，无占位效应，可多发。【应该排除的干扰答案】正常头部 CT；脑出血。
