1、11、中华医学会消化内镜分会于 2003 年 10 月 19 日22 日在济南召开了全国食管疾病诊断治疗研讨会, 制定了反流性食管炎内镜分级：分级 食管黏膜内镜下表现0 级 正常 (可有组织学改变)a 点状或条状发红、糜烂 2 处b 点状或条状发红、糜烂2 处级 有条状发红、糜烂,并有融合, 但并非全周性,融合75 %级 病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性, 融合75 %必须注明:各病变部位(食管上、中、下段) 和长度;若有狭窄注明狭窄直径和长度;Barrett 食管应注明其长度、有无食管裂孔疝。2、内科学第七版介绍的内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类：（1994 年第 10 届洛杉矶国际消化会议制
2、定的 RE 分类标准，即洛杉矶(Los Angeles, LA)分类，分为 AD 级）A 级:一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于 5mm;B 级:一个或一个以上粘膜破损，长径大于 5 rnm，但没有融合性病变;C 级:粘膜破损有融合，但小于 75%的食管周径;D 级:粘膜破损融合，至少达到 75%的食管周径。3、内镜下反流性食管炎的 Savery-Miller 分类：级:一条纵行皱襞上见一处或多处糜烂;级:多条纵行皱襞上见多处糜烂, 但病变未累及食管全周;级:食管全周都有糜烂;级:可见食管溃疡、狭窄、缩短或 Barrett 食管,有的改良方案将 Barrett 食管单列为级。反流性食管炎的内
3、镜诊断及分级 （1999 年 8 月） 分级 食管粘膜内镜下表现 积分0 级 正常(可有组织学改变) 0级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 1级 有条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 2级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 3食管鳞状上皮癌1.概念 食管鳞状上皮癌为发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，日常也简称食管癌，它占食管部癌肿的大多数。严格来说食管癌还应包括食管腺癌，常发生在 Barren 食管。 食管壁可分粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层四层。根据日本食管疾病研究会的定义，病变不超过粘膜下层(包括粘膜层和粘膜下层 )者，不论其有无转移，称表浅食管癌，其中无转移者称早期食管癌。一般来
4、说粘膜癌(M1 , M2, M3)很少发生转移，属早期癌 ;粘膜下层癌(SM1,SM2,SM3)部分可伴淋巴结转移，伴转移者属表浅癌，无转移者属早期癌( 图 3 一 37)。22.胃镜特点(1)表浅食管癌分三型:0 一 I 型隆起型，0 一 II 型平坦型，0 一型糜烂(溃疡)型，其中 0 一 II型又分 0 一 IIa 型 平坦隆起型， 0 一 IIb 型平坦型,0 一 IIc 型 平坦凹陷型。1) 0 一 I 型隆起型:粘膜表面有息肉样或扁平隆起 (图 3 一 38a)。2) 0 一 II 型平坦型，其中 0 一 IIa 型平坦隆起型: 病变基本平坦，仔细看有轻微隆起，高度大约不超过 1
5、mm(图 3 一 38b) ; 0 一 IIb 型平坦型: 仅有粘膜色泽或纹理轻微变化，无隆起、凹陷( 图 3 一 38c); 0 一 IIc 型平坦凹陷型:可见糜烂样浅凹，估计深度不超过粘膜肌层( 图 3 一 38d)。3) 0 一型糜烂(溃疡)型:镜下可见凹陷性病变，深度比 0 一 II C 型深，估计超过粘膜肌层( 图 3 一38e)。表浅食管癌特别是平坦型需借助卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色来确定。特别是卢戈碘被认为是诊断早期食管癌不可缺少的方法。正常食管上皮细胞内含糖原，可和碘发生反应，使食管上皮染成茶褐色，因糖原含量不同，着色深浅也不同。上皮炎症、糜烂、疤痕等染色不良，癌上皮不着色，且大
6、多为 5 mm 以上不规则的明显不染带(图 3-39)。甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮可染成青紫色(图 3 一 40)。 (2)进展期食管癌:肿瘤浸润超过粘膜下层者称进展期食管癌，进展期食管癌可呈肿块型、溃疡型.、弥漫浸润型等多种形态(图 3 一 41)。3.鉴别诊断表浅癌需与炎症、息肉等鉴别，溃疡型癌需与其他疾病引起的溃疡如药物性食管炎的溃疡、结核溃疡、克罗恩病溃疡等鉴别，病理检查是关键。341996 年日本门脉高压症食管静脉曲张学会制定了一个记载标准。食管静脉曲张的记载标准1. 部位 Ls 食管静脉曲张达上段食管Lm 食管静脉曲张达中段食管Li 食管静脉曲张局限于下段食管Lg 胃静脉
7、瘤。细分为 Lg 一 c，Lg 一 fLg 一 c 和贲门连接的静脉瘤Lg 一 f 和贲门不连的孤立性静脉瘤2.形态F0 无静脉曲张F1 直线形细的曲张静脉F2 串珠状中等曲张静脉F3 结节状或瘤状曲张静脉3.基本色调Cw 白色静脉曲张Cb 蓝色静脉曲张4.红色征RC(一) 完全无发红RC(+) 可见局限少数RC(+) (+)和(+) 之间RC(+) 可见全周性多数5.出血所见出血中 喷射性出血、渗血出血后 红色血栓、白色血栓6.粘膜所见E 糜烂UI 溃疡S 瘫痕注: 所谓红色征指红蚯状(RWM )、血肿样斑(HCS)、樱桃红斑(CRS )三种表现。5食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方
8、案（中华消化内镜学会 2000 年 3 月 1 日至 3 日在昆明通过）食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准一、食管静脉曲张（esophagealvarices,EV ）(一) 记录方法1.形态（Form,F）F0： EV 已消失（作为治疗后的描述）F1： EV 呈直线形或略有迂曲F2： EV 呈蛇形迂曲隆起F3： EV 呈串珠状，结节状或瘤状附记：如 EV 不同形态同时存在，应选择最重的记录。2基本色调（ color，C）(1)白色静脉曲张(whitevarices,CW)(2)蓝色静脉曲张(bluevarices,Cb)3.红色征（redcolorsign,RC）(1)无红色征 RC（）(
9、2)有红色征 RC（）：表现为红斑，红色条纹，血泡样。4.部位（location,L ）EV 最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（locusinferior,Li） ；食管中段（locusmedialis,Lm） ；食管上段（locussuperior,Ls） 。附记：伴发食管炎(esophagitis,E)有/ 无（/）粘膜糜烂。(二)EV 内镜分级（grade，G ）标准按照 EV 的形态及出血的危险程度分轻、中、重 3 级分级(度) EV 形态(F) EV 红色征(RC)轻度(G) EV 呈直线形或略有迂曲(F1) 无中度(G) EV 呈 F1 有EV 呈蛇形迂曲隆起(F2) 无
10、重度(G) EV 呈 F2 有EV 呈 F2EV 呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张（gastricvarices,GV ）记录方法：胃底静脉曲张的部位（Lg ） 。1、胃贲门部的静脉曲张(gastriccardia,LgC)。2、离开胃贲门部孤立（瘤样）静脉曲张 (gastricfundus,Lgf) 。附记：(1)有糜烂 E(), 无糜烂 E();(2)RC:有 RC(), 无 RC();(3)Lg( )(): 指 GV 经内镜治疗后消失 ;Lg:E() E( )表明有效 ;RC()RC( )表明有效;(4)红色血栓有/ 无；白色血栓有 /无。6其中不完全型大肠化生一般认
11、为与肠型胃癌关系较密切。根据胆汁反流程度不同可分三度。I 度胆汁反流:胃粘膜有少量胆汁浸渍，或储留液呈淡黄色;度胆汁反流:胃粘膜有较多胆汁浸渍，或潴留液呈深黄色;度胆汁反流大量深黄、深绿色的潴留液，或大量黄色泡沫从幽门口溢出。溃疡的时相分期A1 期 溃疡底覆有厚苔，周围粘膜水肿，无再生上皮，无粘膜皱装集中，溃疡面有出血或露出血管。A2 期 溃疡周围粘膜水肿减轻，溃疡边缘变明显，边缘有炎症引起的红晕。H1 期 溃疡稍缩小，白苔变薄，溃疡缘出现再生上皮，有轻度粘膜皱璧集中征。H2 期 溃疡缩小，可见再生上皮呈栅状发红，伴明显粘膜皱璧集中征。S1 期 溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红
12、的胃小区，又称红色瘫痕期。S2 期 溃疡完全修复，发红消退，粘膜皱璧集中征减轻，也称白色瘫痕期。7表 4 一 3 活动期溃疡与溃疡癌的鉴别活动期溃疡 Borrmann 型癌溃疡底 均匀白苔，平坦，底比胃粘膜面深 苔不均一，有凹凸，有时底有部分高出粘膜面边缘 平整柔软 边缘不整，僵硬，易出血周堤 周边因水肿可稍高，呈缓坡状 周边明显高出，有时呈蜂腰状8胃癌1.概念 胃癌是上皮性恶性肿瘤。根据癌的浸润深度，可将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌(图 4-60)。早期胃癌指癌浸润未超过粘膜下层者，不论有无淋巴结转移。早期胃癌即使有淋巴结转移，一般范围也较小，外科有充分廓清手术的可能。因此此种分类有一定的临
13、床意义，分类也具一定实用性。2.胃镜特点 根据胃癌镜下形态，1999 年日本胃癌学会提出分为六型 :0 型表浅型，1型隆起型，2 型溃疡型，3 型溃疡浸润型,4 型弥漫浸润型,5 型不能分类型。上述0 型相当于以前的早期胃癌，1 - 5 型就是进展期胃癌的 Borrmann 分型。目前仍较常使用早期胃癌分型这一提法，本书中也沿用早期胃癌分型而未用表浅胃癌这一名称。（1）早期胃癌分型(0 型)：1） 0-I 型隆起型: 可见明显的瘤状隆起(图 4 一 61a)。2) 0-型表浅型:未见明显的隆起和凹陷。又可细分为 0 一a 型表浅隆起型:病变表浅，有低的隆起，隆起高度不超过正常粘膜的两倍( 图
14、4 一 61b);0 一 IIb 型平坦型:未见超过正常粘膜的隆起或凹陷病变(图 4-61c);0 一 IIc 型 表浅凹陷型: 仅见糜烂或粘膜浅凹(图 4 一 61d) 。 3) 0 一型凹陷型:可见明显的凹陷病变(图 4 一 61e)。(2）进展期胃癌的 Borrmann 分型：1 型隆起型:病变显示明显的隆起，与周围粘膜境界清楚(图 4 一 62a, b); 2 型溃疡型:形成溃疡，周边有堤包围，堤与周围粘膜境界较清楚，(图 4 一62c,d);3 型溃疡浸润型:形成溃疡，包围溃疡的堤与周围粘膜境界不清(图 4 一 62e,f) ;4 型弥漫浸润型:形成明显的溃疡，无周堤，病灶与周围粘膜
15、境界不清，胃壁肥厚、硬化( 图 4 一 62g,h)。也有将进展期胃癌不能归入上述四型者定为 5 型。常用色素用量及副作用名称 用量 副作用靛胭脂 0.1%一 0.2%水溶液 10 一 30ml 有时粪便着色美蓝 0. 2%一 o. 5%水溶液 10-20 ml 尿着色，恶心，膀胱刺激征甲苯胺蓝 1%一 2%水溶液 10 ml 恶心、膀胱刺激征卢戈碘 1.5%一 3%水溶液 10-20ml 胸骨后疼痛，恶心，腐蚀衣服刚果红 0.3%刚果红一 0.2 mol 碳酸氯钠 20-30ml 粪便着色酚红 0.5mol 尿素 0.05%-0.1%酚红 10-20ml 无91.慢性糜烂性胃炎 在慢性胃炎中
16、也极为常见，新的分型把以往的平坦糜烂及隆起糜烂性胃炎统一为慢性糜烂性胃炎，符合临床特点，为科学。 （1）诊断指标：糜烂（黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆起） ，隆起疣状糜烂（顶部略凹或呈脐窝状） ，糜烂面覆盖陈旧出血点或黑褐色血痂。 （2）分级：级，糜烂为单发点状或片状，单隆起糜烂。级，多发局部5 个点状、片状、隆起糜烂。级，多发广泛6 个点状、片状、隆起糜烂或融合或地图形和斑片状，成排或成族分布的隆起糜烂。内镜糜烂与病理上糜烂诊断相关。另外，2.慢性浅表性胃炎 指不伴有黏膜萎缩性改变，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，是慢性胃炎最多的类型。 （1）诊断指标：红斑（与周围
17、黏膜比较，有明显发红） 。 （2）分级：级，分散点状或间断线状红斑。级，密集斑点或连续线状红斑。级，点片状、条纹状或广泛融合大片状红斑。3. 慢性萎缩性胃炎（CAG） 是以胃黏膜固有腺体萎缩为主要表现的慢性炎症。1978 年 WHO 即将 CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生，则被认为是重要的癌前病变。因此，对 CAG 的正确诊断极为重要。 （1）诊断指标：黏膜萎缩（黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见，可有灰色肠上皮化生结节） 。 （2）分级：级，细颗粒，血管部分透见。单发灰色肠上皮化生结节。级，中等颗粒，血管连续均匀透见。多发灰色肠上皮化生结节。级，粗大颗粒。皱襞消失，血管达表层。弥漫灰色肠上皮化生结节。4 出血性胃炎 是上消化道出血的主要原因之一，多为酗酒，服用非甾体消炎药（NSAID） 、肾上腺皮质激素、中药及应激状态下出现的胃黏膜内的出血。胃黏膜的损害常于 2448 h 短期内修复如常，故笔者认为出血性胃炎应归属急性胃黏膜病变，不应归于慢性胃炎范畴，此点提出以供同道们参考。 （1）诊断指标：黏膜内出血，黏膜内点状、片状出血、不隆起的红色、暗红色出血斑点（伴或不伴渗血，新鲜或陈旧） 。（2）分级： 级，局部，单个或少数出血灶。级，多部位，点状、片状出血灶。级，弥漫的出血灶。10
