1、拜复乐问答 呼吸道感染和细菌耐药 关于拜复乐的价值1. 拜复乐太好了，档次太高，做一个初始治疗有点浪费。 （问题分析）该客户可能处于感性拒绝和理性拒绝阶段，其唯一的差别在于，如果是理性拒绝的客户，从来没有用过拜复乐，而感性拒绝的客户则是用过，但是很少把拜复乐考虑为一线用药。其主要顾虑在于认可拜复乐的疗效，但是不能真正认识拜复乐的价值，考虑其价格因素，认为不适合初始使用。 作为抗生素,本来就没有档次之分,在抗感染治疗中需要针对疾病作到充分治疗 拜复乐由于具备充分覆盖了社区呼吸道感染可能的致病菌(G+G-非典型菌厌氧菌等),而且抗菌活性强,疗程短,更适合作为初始治疗. 初始治疗指的是患者感染之后，
2、应该首先考虑其首先给予的第一次治疗。一个初始治疗的患者，主要是社区感染。由于其主要致病菌比较广，涵盖了(G+G-非典型菌厌氧菌等。用拜复乐作为初始治疗，可以到位而不越位，适当而且充分。 其主要原因是一广谱能够覆盖所有可能的病原， 二起效迅速，能够快速地改善患者临床体征，从而为进一步的临床决策打下基础。 第三，拜复乐适用于所有社区感染的患者，无须考虑患者是否具有其他的危险因素。 第四，拜复乐具有不耐药等特点，可以使得拜复乐长期运用而无后顾之忧。 第五，使用拜复乐片剂，尤其是对门诊患者无须输液，减少患者的经济负担，而且增强患者的依从性，而且减少护士的麻烦。 因此拜复乐非常适合于作为一个初始治疗的药
3、物。2. 由于拜复乐太贵，不合适作为一线用药 拜复乐单价较贵，但是日治疗费用与其他抗生素相差不多。 所谓一线治疗,并不是针对所有的患者,而应该是针对拜复乐适合的患者类型; 如 CAP 患者中的老年 CAP,吸入性肺炎,中重度 CAP 患者,AECOPD 患者,早发的 HAP 患者,及怀疑是非典型菌引起的肺炎患者; 这些类型的患者,由于病情较重,致病菌较复杂,拜复乐更能满足治疗需求,适合作为一线治疗.（客户分析）该客户属于理性拒绝阶段，对产品有初步认识，但并未了解产品的价值，考虑到价格因素过多。回答：对于肺部感染患者来说，应该首先明确地根据患者的情况，给予恰到好处的治疗。恰到好处的治疗，可以帮助
4、医生尽快对患者确诊，并能提示未来的可能的治疗方向。不充分和不适当的初始治疗，反而会增加患者的经济负担。而对于拜复乐来说，它具有抗菌谱广、杀菌更彻底，起效快等特点，使得其能够给患者的临床诊断过程起到非常显著的意义。成功的治疗，就是最有价值的治疗，尤其对于有一些有危险因素的患者，如老年肺炎，中重度 CAP，慢支急性加重的患者，早发 HAP 的患者，由于其病原学比较复杂，拜复乐能更好地满足临床治疗需求，成为到位而不越位的一线治疗。3. 拜复乐是否应该作为三线用药？ 所谓一线.二线.三线,纯粹是一种行政管理的需要. 抗感染治疗本来是针对不同的感染患者的特点(如患者的来源,可能的致病菌,不同的抗菌素的活
5、性及特点等)来进行选择; 作为拜复乐来说,由于其对社区感染致病菌良好的抗菌活性,应该应用在上述选择的患者类型中作为一线治疗.这样才能发挥它的优势.（客户分析）对于医院制定抗生素合理应用指南的管理人员，或者是抗生素分析管理的指导人员来说，由于拜复乐贵，而且是一个新药，因此很多人认为拜复乐应该放在三线。由于我们的目标是至少把拜复乐片定为二线，拜复乐针可以放在三线。回答：国家制定抗生素的分级管理制度，其根本目的是为了减少抗生素的耐药产生。而抗生素的耐药性的产生，主要体现在两个方面，一，该抗生素的总用量，任何一个抗生素都会在临床运用过程中产生耐药，而总的来说临床应用的数量会影响耐药性增加的速度，但这一
6、计算，应该根据该抗生素应用的化合物的数量，而不是依赖于某个品牌数量的销售。拜复乐在中国为独家产品，只有拜耳公司一家在进行宣传和销售，其应用患者的数量是非常有限的，从用量来看，远远的少于市面所销售的其他抗生素的产品。第二，抗生素耐药性的产生，与药物本身的化学结构有着极其显著的联系，而对拜复乐来说，由于它具有双重把位，高 AUIC，高的 MPC 等等药重的特点，使得其不仅不增加耐药，而且减少耐药。以加拿大为例，随着莫西沙星用量的增加，肺炎链球菌的耐药性出现了显著下降的趋势。因此从临床的药待药动学等方面来看，莫西沙星不应该成为三线药物，才能更好地实现抗生素分级管理的目标。4. 虽然拜复乐的体外的 M
7、ic 值明显地低于左氧，但是在临床当中疗效的差异不是很大。(1)决定一种药物与另一种药物的疗效对比,受多种因素的影响;(2) 首先是选择患者情况,如果选择患者病情较轻,两种药物都能很好地治疗,临床对照并不能看到差别。 比如，如果确定患者是青霉素敏感的肺炎链球菌俄引起的感染，那么青霉素也可以取得与拜复乐同样的疗效。但是关键问题是，医生在开始经验治疗以前，不可能确定致病菌，甚至不可能确定临床诊断，在这种情况下，采用更强有力的治疗，对确保本次治疗成功非常重要。(3) 从医生临床应用的总结来看,拜复乐与左氧的主要区别在于:症状如发热缓解更快,疗程更短,在中重度患者中疗效更好,更可靠.（问题分析）该客户
8、为理性接受客户，虽认可拜复乐的体外抗菌活性，但是认为在临床疗效方面，于价格较低的左氧没有显著的差别。回答：MIC 是衡量抗生素临床疗效的一个非常重要的指标，莫西沙星的体外MIC 值明显地优于左氧，意味着其在临床疗效方面，应该会优于左氧。在许多临床实验中，由于其实验设计被设计为短效性的研究，所以不太可能取得临床疗效有差异。其次，两种药物疗效的差异，有在不同类型患者身上的体现，也有所不同。比如说如果患者病情较轻，那么两种药物均可能进行很好的治疗，临床疗效的差异不明显。那么从一些相关实验的研究中也可以看出，对于一些高龄和重症的肺炎患者，莫西沙星有明显的趋势，取得更好的临床有效率。从临床应用的实际和国
9、际研究的结果来看，莫西沙星与左氧的主要差别更多地体现在症状缓解更迅速，疗程更短，在更重的患者中能够取得更明显的可靠疗效。对于拜复乐来说，由于它的抗菌谱比左氧更广，它的临床起效更快。无论其临床治疗成功或者失败，拜复乐都能够更好的、更快的帮助医生进行下一步的临床决策。以上特点，使得它更适合于作为初始治疗的一线用药。5. 拜复乐的口服利用率已经很高，为什么还要用针剂？(1) 口服剂型主要应用于可以在门诊进行治疗的患者,针剂可以用于需要住院的患者;(2) 有的患者在住院时,不能口服药物,需要针剂治疗;(3) 针剂由于直接入血,较口服更快,也可以减少部分患者的胃肠道不良反应;(4) 中国的医生和患者,更
10、加习惯使用针剂.6. 左氧治疗社区呼吸道感染，已经足够好了，不需要拜复乐。(1) 那我们可以想一下在左氧之前,是如何治疗 CAP 的,当时同样面临需不需要左氧的问题;(2) 不同的抗菌素由于其不同的特点,可以应用在不同的感染类型的患者中;由于拜复乐具有的比左氧更强的抗菌活性(如对肺链),更广的抗菌谱(如对厌氧菌),较左氧更适合于对(CAP 患者中的老年 CAP,吸入性肺炎,中重度CAP 患者,AECOPD 患者,早发的 HAP 患者,及怀疑是非典型菌引起的肺炎患者).(3) 拜复乐与左氧相比还具有快速缓解症状.快速治愈的特点.（问题分析）客户处于感性拒绝阶段，对于临床常见的社区获得性呼吸道感染
11、来说，在治疗前，其诊断和病原学并不明确，需要合理地初始治疗来明确下一步的临床决策。使用拜复乐作为初始治疗，能够解决许多左氧氟不能解决的问题。另外，由于拜复乐抗菌谱更广，起效更快，也为临床的下一步的诊断决策提供帮助。7. 拜复乐作为一线的价格太贵，作为二线的力量又不够，怎么来处理？回答：拜复乐应该作为社区获得性感染的一线药物使用，其原因主要体现在广谱和快速起效，帮助临床医生改善临床决策。对于已经用过药物的社区感染的患者，拜复乐明确的为指南所推荐；十次次成功的初始治疗的代价，远远小于一次患者初始失败反复治疗的成本。对于院内感染的患者，则必须考虑患者处于不同的状态，如：早发院内肺炎、中发院内肺炎、晚
12、发院内肺炎，而给予不同的对待。而拜复乐也被广大国际指南推荐作为早发肺炎的首选药物。对于不同类型的患者，由于其致病菌的不同，因此也必须有针对性地考虑给予合理的抗生素治疗，而不是单纯地把药物分成一线或者二线来进行治疗。8. 如何看待和分析拜复乐在呼吸科肺部感染疗效不佳的情况？(1) 首先需要分析疗效不佳患者的具体情况,如患者的年龄,感染的部位,治疗的整个过程(包括初始治疗的抗生素选用.如何调整抗生素.细菌培养及药敏情况);(2) 疗效不佳可能存在以下原因:患者是非感染性疾病,是否是病毒感染,是否是拜复乐不能覆盖的致病菌(如 MRSA 或绿脓,或多重耐药的鲍曼不动杆菌,产ESBL 的大肠等)(3)
13、最后强调拜复乐的优势在于呼吸道感染的初始治疗.首先要明确患者类型，在患者类型明确的情况之下，运用拜复乐无论治疗成功或者失败，都会为未来的临床决策提供更明确的选择。9. 初始用左氧氟沙星治疗失败以后，用拜复乐治疗，效果会好吗？(1) 首先需要了解左氧失败的原因,左氧的品牌(国产的杂牌)/用法(用量太小)等,可以换用拜复乐;由此是国内左氧的用量基本为 200 毫克，每日两次，而美国要求为 500 毫克，每日一次；欧洲则要求 500 毫克，每日两次。(2) 再看患者的感染情况,如是否存在厌氧菌的感染; 感染的可能致病菌,如果是拜复乐可以覆盖的致病菌,仍然可以使用拜复乐治疗.(3) 背景知识: 按照国
14、际指南的要求,某种药物治疗无效,不推荐换用同类药物;（4）由此可见，如果初始治疗采用左氧，临床常见的失败率非常高，且需要在失败之后考虑诸多因素，不利于临床治疗。而采用拜复乐，则可以减少未来诊断的不确定性。10. Mosaic 试验中，拜复乐比对照组能够延长多长的发作间期，临床上有什么意义？(1) 在 mosaic 研究中,拜复乐在 9 个月的随访中,拜复乐组平均发作间期达到132.8 天,对照组是 118 天,拜复乐组较对照组延长了 15 天.(2) 对于一个慢性疾病来说,在一次治疗中就可以延长 15 天,对患者来说在长期的过程中, 就显著减少了发作的次数,减少了对肺功能的损害,延缓了疾病的进
15、展.(3) 而拜复乐之所以能够延长患者发作间期,主要由于拜复乐的强效抗菌活性,杀菌快而且更加彻底，有效快速地缓解了急性发作,对患者长期预后带来益处.11. 对于院内治疗感染，一般医生都用细菌培养结果作为处方的参考，如果没有，怎么来说服他这个问题？(1) 医生在开始抗生素治疗时,都是经验治疗,没有细菌培养结果,之后根据细菌培养结果进行调整;(2) 如果初始经验治疗的药物有效,应该根据临床反应继续,细菌培养的结果仅供参考;(3) 我们应根据拜复乐的广谱/强效、起效迅速、诊断改善快的特点,说服医生应用在初始经验治疗中.（4）拜复乐的报销有不受药敏的限制，而许多三代头孢酶抑制剂以及碳青酶系列药物，需要
16、药敏的支持或者临床既往治疗失败的证据。12. 拜复乐的片生物利用度如此高的情况下，为什么还要使用针剂？(1) 针剂和片剂可以覆盖不同的感染人群,门诊和轻中度的患者可以使用片剂,针剂适用于住院和中重度的患者,以及不能耐受片剂和不能口服用药的患者;(2) 针剂由于直接入血,可以达到 100%的被利用;(3) 片剂还可以用在序贯治疗中.13. 拜复乐为什么能够替代门诊部分的针剂的使用？(1) 门诊患者基本上是轻中度的感染患者,可以使用口服药物进行治疗;(2) 拜复乐片剂的生物利用度达到 91%,而且不受其他药物和食物的影响;(3) 当然最重要的是:拜复乐具有抗菌谱广,活性强,起效快及临床疗效好的优点
17、,片剂就可以有效治疗各种感染;(4) 而且片剂可以有效减少由于输液可能导致的不良反应,交叉感染,并降低治疗费用;最便宜的青霉素如果一天注射三次，患者的整体费用也显著的高于拜复乐，而且不能确保覆盖可能的细菌。很明显，拜复乐更能帮助患者减少费用。14. 患者使用拜复乐和头孢曲松都是一天一次，拜复乐的优势体现在哪里？(1) 拜复乐与头孢曲松对比,它的优势不在一天一次上;(2) 拜复乐可以有效覆盖呼吸道感染的典型及非典型致病菌,而曲松不能覆盖非典型致病菌,在目前非典型菌越来越多的情况下,拜复乐单药就可以治疗CAP 等疾病。（3）许多实验证明拜复乐不仅单药有效，而且起效更加迅速，能够使诊断更快明确。15
18、. 拜复乐和可乐必妥在临床上为何没有差异性，但是在价格上却相差甚多？(1) 拜复乐与可乐不妥在治疗疾病方面仍然存在差异;其差异在轻度患者中体现不明显,而在中重度患者中就可以发现其差异;这种差异还体现在产品在临床实践中疗效的可靠性，比如可能对 85%的病人有效，而拜复乐对 95%的患者有效，看起来他们的差距不大。但是对于其中的某个患者来说，则是完全不同的结果。在临床实践中，医生很难再一开始就能明确那个是可乐必妥治得好的，那个是拜复乐治得好的。因此，在临床实践中，采用拜复乐能尽可能的提高对每一个患者的治疗成功的可能性。(2) 在 caprie 研究中就可以发现,对老年 CAP 患者,拜复乐疗效更好
19、,而且在治疗的第 3-5 天,拜复乐的疗效更快,这一点对医生在临床治疗中的诊断与治疗方向的确定意义重大;(3) 拜复乐可以覆盖 G+.G-.非典型菌.及厌氧菌,而且抗菌活性更强;更重要的是,由于拜复乐在预防耐药方面的特点(双重靶位/AUIC/MPC),可以有效减少耐药,有利于氟喹诺酮药物的长期有效使用.16. 重症感染和耐药菌的感染是一回事吗？(1) 不是一个概念;(2) 重症感染指的是患者由于感染导致的临床症状重(如发热/咳嗽/全身衰竭等),主要与患者的体质及感染细菌的数量.致病性有关,并不一定是耐药菌引起,相反由于耐药菌在产生耐药机制后,往往致病性反而下降;（3）对于一个患者的治疗，要首先
20、考虑患者的类型，进而考虑其可能的致病菌及其耐药性。轻重可以作为患者是否入院或者进入 ICU 治疗的依据，但是不能完全凭借其轻重来判断可能的细菌，从而制定治疗方案。患者的轻重是与致病菌无关的。17. 对于住院的呼吸道感染的患者，何时拜复乐可以转为口服序贯治疗？(1) 主要应该根据患者的临床症状及治疗反应进行考虑;(2) 一般推荐在针剂治疗三天后进行评估,如果体温下降,其他症状缓解,患者可以口服用药,就可以考虑序贯治疗.最终由医生确定.18. 拜复乐序贯治疗如何应用在临床中?(1) 对于住院的中重度感染患者,起始可以使用针剂进行治疗,三天后根据临床治疗反应进行调整.(2) 序贯治疗的好处:减少治疗
21、费用,缩短治疗周期及住院时间,减少交叉感染.* 关于患者分型19. 对于呼吸道感染，什么患者可以单用，什么时候合用？(1) 对于社区感染 CAP 患者,不论轻重,不论怀疑典型或非典型菌,拜复乐可以单药一天一次治疗,尤其对老年 CAP 或怀疑有吸入因素(厌氧菌)时,拜复乐单药治疗的优势更明显; 对怀疑军团菌感染的重症患者,有的医生推荐拜复乐联合大环内酯联用;其实是不必要的。(2) 吸入性肺炎,可以单药治疗;对于吸入性肺炎，或者怀疑有吸入性因素的患者（通常为老年人） 。(3) 对于 AECOPD 患者,肺功能较好的患者(FEV135%),每年发作次数少于 4 次,除外绿脓感染可能时（不上呼吸机的患
22、者）,可以单用拜复乐治疗; 肺功能较差时(FEV1MIC,或者 TMIC%.109 拜复乐在盆腔感染的优势是什么？答：盆腔感染是混合感染，而且治疗不当容易反复发作或转成慢性盆腔炎，因此在治疗的时候要注意药物的组织穿透性,抗菌谱以及依从性。 拜复乐的抗菌谱涵盖盆腔炎的常见致病菌革兰氏阳性菌以及阴性菌，非典型病原体如支原体和解脲脲原体以及厌氧菌； 拜复乐的细菌清除率高,减少患者反复发作或转为慢性 拜复乐的组织穿透性高，在盆腔组织中有很好的浓度； 拜复乐单药治疗半衰期长，一天一次，依从性好，可以避免由于漏服引起的复发.110 拜复乐的蛋白结合率是多少，意义是什么？答：拜复乐市浓度依赖性抗生素，而拜复
23、乐的蛋白结合率是 45%，与蛋白的结合是可逆的,可以保证拜复乐可以源源不断从结合的状态释放游离拜复乐到血液中,使得血液中有更多的游离的拜复乐，拜复乐的半衰期长,组织分布更均衡广泛,拜复乐组织穿透性更高。111 为什么说拜复乐一天一次给药即可？答：拜复乐的半衰期是 12 小时，而且经过 24 小时以后，最低的药物浓度依然高于临床常见的细菌的 MIC90 值，因此可以保证一天一次给药。112 为什么说拜复乐更加适合治疗非典型病原体引起的肺炎？答： 传统对于非典型病原体的治疗使用大环内酯类抗生素，但是目前大环内酯类抗生素的耐药日益严重，而拜复乐对于非典型病原体特别是对于军团军的治疗效果非常明显，也已
24、经成为治疗军团军的首选。 另外非典型病原体是胞内病原体，而拜复乐的组织穿透性非常好，在肺泡聚嗜细胞内的浓度远远高于大环内酯类抗生素。113 拜复乐同优降糖联和使用，对后者的血药浓度有什么影响？答：因为拜复乐的代谢不通过细胞 P450 酶的代谢，因此拜复乐和其他经过该酶代谢的药物之间没有相互作用，所以联合使用的啊，对血药浓度没有影响。 拜复乐可以广泛使用在老年人和糖尿病患者,其他抗生素如加替沙星或左氧氟沙星有引起血糖紊乱的危险.114 TARGET 研究的结果是什么？答： TARGET 研究方法是对不同程度 CAP 疗效评估,拜复乐一天一次 400MG 对比阿莫西林/克拉维酸钾克拉霉素一天两次
25、结论:拜复乐组患者病死率低，患者退热更快，临床有效率显著高，拜复 乐组细菌学清除率显著高，拜复乐组患者住院时间更短115 老年 CAP 的特点是什么？拜复乐治疗该疾病有什么优势？答：特点: 老年 CAP 患者由于年龄较大，基础疾病多，病情进展快，起始经 验治疗要求抗生素广覆盖，活性强， 老年患者可能合并神经系统疾病，存在吸入因素，因此厌氧菌需要覆盖老年患者混合感染多， 可能合并 G+/G-/厌氧菌/非典型菌，需要广谱覆盖。 同时老年患者基础疾病多，用药的时候要考虑药物的安全性优势: 拜复乐的抗菌谱很广，对 这些种类的细菌都有非常好的覆盖和抗菌活性 同时拜复乐在呼吸道组织当中具有非常好的穿透性，
26、很容易到达感染组织并在感染组织有很好的浓度 起效非常快，快速杀菌。使患者快速脱离危险。 拜复乐不经过 P45 酶的代谢，与药物间的相互作用非常小，同时经过肝肾双通道的排泄。安全性好。老年患者可以放心使用.116 MAP 研究的结果是什么？答： 方法:拜复乐治疗肺脓肿/吸入性肺炎临床疗效的临床研究,拜复乐一天一次400MG,6 天后静脉转为片剂一天一次,于氨卞西林+舒巴坦 1G 一天三次,6天后转为片剂 结论拜复乐在治疗吸入性肺炎临床治愈率高于对照组117 MOSIC 研究说明了什么？答： 方法:随即双盲多中心研究拜复乐于多种国际指南推荐方法治疗 AECOPD 短期疗效和长期预后的研究 结论:o
27、 5 天拜复乐疗效高于 7 天指南推荐的多种治疗方案o 拜复乐细菌清除率高，o 不但能够快速治愈症状，而且能够延长发作间期,降低患者的复发率,使患者的肺功能得到保护，生活质量改善。118 为什么说拜复乐在外科不易引起二重感染？答：拜复乐的特点决定了其引起二重感染的几率较小：1大量耐药菌的产生是引起二重感染的主要原因之一MIC 和 MPC 值低，MSW 小，对腹腔内感染和手术部位感染的致病菌均有强大的杀伤力，减少了耐药菌的产生。2.术后并发症的发生，降低了患者的免疫力，也是造成二重感染的主要原因之一。根据拜复乐的特点，围手术期预防使用拜复乐可以减少并发症的产生。3.抗生素使用时间过长可引发二重感
28、染拜复乐治疗，可以缩短患者的治疗或住院时间，从而减弱了对正常敏感菌群的破坏程度，减少了二重感染的发生机率。4.对不同抗生素菌谱的侧重方面了解不清楚，造成滥用抗生素拜复乐合适的抗菌谱以及杀菌效果好，减少了抗生素的联用或治疗过程中的频繁换药119 腹部外科感染的特点是什么？答：在社区获得性感染方面主要是混合感染为主包括需氧菌和厌氧菌；医院获得性感染主要以术后的耐药菌感染引起的，通常建议联合用药。120 对于普外科术后合并感染的患者，拜复乐的优势是什么？答：术后合并感染主要是肺部感染。拜复乐抗菌谱广，抗菌活性高，在肺部的组织分布广，浓度高，快速降低患者症状121 MAIDEN 研究的意义是什么?答:a) 方法:研究拜复乐单药治疗急性盆腔炎的疗效及细菌清除的临床研究.对照药氧氟沙星+甲硝唑一天两次给药b) 结论:拜复乐单药临床疗效及安全性于联合用药疗效相近,对盆腔炎的常见致病菌如 G-,非典型致病菌,厌氧菌清楚率更高,可以减少患者复发或转为慢性.122 SPEED 研究的临床意义是什么?答: 方法:是研究拜复乐治疗急性鼻窦炎的细菌清除临床研究.拜复乐一天一次400MG,疗程 10 天 结论:拜复乐第 3 天 100%清除急性鼻窦炎主要致病菌如肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,流感嗜血杆菌等,临床疗效高达 95%,说明早期使用拜复乐,可以彻底清除常见致病菌,减少复发和转为慢性.
