1、贯彻有关法律法规加强医院感染管理,省卫生厅医政处 薛 平,一、现阶段医院感染管理主要遵循的法律、法规和规范,传染病防治法是我们国家的法律，是卫生部制定医院感染管理办法的主要依据之一，其中将医院感染的预防和控制作为一项重要内容，从法律层面明确了医疗机构在医院感染预防和控制方面的责任和义务。,（一）中华人民共和国传染病防治法,（一）传染病防治法,【传染病预防】 第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与
2、医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。,（一）传染病防治法,【传染病预防】 第二十二条 疾病预防控制机构、医疗机构的实验室和从事病原微生物实验的单位，应当符合国家规定的条件和技术标准，建立严格的监督管理制度，对传染病病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理，严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。,（一）传染病防治法,【传染病预防】 第三十条 疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、
3、程序、方式和时限报告。,（一）传染病防治法,【法律责任】 第六十九条规定：医疗机构违反本法，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；,（一）传染病防治法,1、未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的； 2、未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的； 3、未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未
4、予销毁，再次使用的；,（二）医院感染管理办法,医院感染管理办法于2006年7月6日以卫生部第48号部长令公布，自2006年9月1日施行，共七章三十九条。,（二）医院感染管理办法,【总则】 加强医院感染管理是该办法的立法宗旨，要求医疗机构要加强本单位的医院感染管理，强调医院感染的预防与控制是医疗机构及其所有工作人员的共同责任，医疗机构的各个部门及其所有工作人员都必须为降低患者及自身发生感染的危险性而通力合作。,（二）医院感染管理办法,强调医疗机构必须加强医院感染管理，有目标、有组织、有计划地针对导致医院感染的危险因素，科学实施控制活动，以达到减少医院感染和降低医院感染危险性的目的。,(二)医院感
5、染管理办法,【组织管理】 1、各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范。 2、床位在100张以上的医院应当医院感染管理委员会和独立的院感管理部门；100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理的部门；其他医疗机构应当有医院感染专兼职人员。,（二）医院感染管理办法,【预防与控制】 1、医院感染管理的规章制度与技术规范； 2、医院感染预防与控制的具体措施； 3、医务人员的职业防护； 4、医院感染的监测报告； 5、医院感染突发事件的报告与处理； 6、发生法定传染病医院感染散发与暴发时的报 告和处理规定；,（二）医院感染管理办法,【人员培训】 1、要求各级
6、卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染的学科建设，建立专业人才培养制度； 2、要求省级卫生行政部门建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高院感管理人员业务技术水平。 3、医疗机构应当对医务人员进行院感知识的教育和培训； 4、医疗机构应当对病人及家属进行消毒隔离基础知识培训；,（二）医院感染管理办法,【监督管理】 主要规定了对医疗机构医院感染管理的监督检查制度。检查的内容： 1、院感管理的规章制度及落实情况； 2、针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施是否达到有关要求； 3、是否开展医院感染监测，医院感染暴发的报告、处置机制 是否健全； 4、消毒隔离、医疗废物管理及医务
7、人员职业防护情况。,（二）医院感染管理办法,【监督管理】 1、卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或暂时关闭相关科室或暂停相关诊疗科目。 2、医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供需假材料。,（二）医院感染管理办法,【罚则】 规定了卫生行政部门、医疗机构及有关人员未履行职责和义务应当承担的法律责任，如： 1、未建立或落实医院感染管理的规章制度和工作规范； 2、未对一次性医疗器械的相关证明进行审核； 3、违反无菌技术操作规程和隔离技术规范； 4、发生医院感染暴发事件未按有关规定报告。,2003年中华人民共和国国务院令3
8、80号公布，自公布之日起施行。 卫生部制定了相关的配套文件： 1、医疗卫生机构医疗废物管理办法 2、医疗废物管理行政处罚办法 3、医疗废物分类目录 4、医疗废物专用包装、容器标准和警示标识 规定,（三）医疗废物管理条例,（三）医疗废物管理条例,【总则】 第二条本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 第三条本条例适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动。,（三）医疗废物管理条例,【总则】 医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。 医疗卫生机构
9、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。 县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。 任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员的违法行为进行举报、投诉、检举和控告。,（三）医疗废物管理条例,【医疗废物管理的一般规定 】 第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。 第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时
10、的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生。,【医疗废物管理的一般规定 】 第九条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。,（三）医疗废物管理条例,（三）医疗废物管理条例,【监督管理】 第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门，应当依照本条例的规定，按照职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监督检查。,（三）医疗废物管理条例,【监督管理】 第三十九条卫生行政主管
11、部门、环境保护行政主管部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：1、对有关单位进行实地检查，了解情况，现场监测，调查取证；2、查阅或者复制医疗废物管理的有关资料，采集样品；,（三）医疗废物管理条例,【监督管理】 3、责令违反本条例规定的单位和个人停止违法行为；4、查封或者暂扣涉嫌违反本条例规定的场所、设备、运输工具和物品；5、对违反本条例规定的行为进行查处。 第四十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，对有关部门的检查、监测、调查取证，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第四十五条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形
12、之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：1、未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的；2、未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 3、未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；4、未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；5、对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；6、未及时收集、运送医疗废物的；7、未定
13、期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第四十六条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：1、贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 2、未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；3、未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆
14、运送其他物品的；4、未安装污染物排放在线监控装置或者监控装置未经常处于正常运行状态的。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第四十七条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 1、在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物
15、混入其他废物和生活垃圾的； 2、未执行危险废物转移联单管理制度的；3、将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置的；,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 4、对医疗废物的处置不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的；5、未按照本条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；6、对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第四十八条医疗卫生机构违反本条例规定，将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的
16、排泄物排入城市排水管网的，由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第四十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染
17、病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第五十条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位，无正当理由，阻碍卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；触犯中华人民共和国治安管理处罚条例，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究
18、刑事责任。,（三）医疗废物管理条例,【法律责任】 第五十四条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，导致传染病传播或者发生环境污染事故，给他人造成损害的，依法承担民事赔偿责任。,1、医院感染暴发报告及处置管理规范 2、院感重点部门管理规范 （1）医疗机构血液透析室管理规范 （2）医院手术部（室）管理规范 （3）新生儿病室建设与管理指南 （4）重症医学科建设与管理指南,（四）卫生部医院感染管理规范性文件,卫通（2009）10号通告 1、强制性标准： （1）医院消毒供应中心管理规范 （2）医院消毒供应中心清洗、消毒及灭菌技术操作规范 （3）医院消毒供应中心清洗、消毒及灭菌效果监测标准,（
19、五）卫生部六项行业标准,2、推荐性标准（1）医院隔离技术规范（2）医院感染监测规范（3）医务人员手卫生规范,（六）我省院感管理规范性文件,山西省医院感染管理质量考核评价标准对全省医院感染检查和质量控制制定了量化考评标准，具有可操作性和实用性。,二、近两年卫生部通报的医院感染事件,（一）2008年10月：关于西安交大附属医院发生医院感染事件的通报 事件简况：西安交大一附院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经卫生部专家调查组与陕西省专家调查组共同实地调查，认为是一起严重医
20、院感染事件。,处理结果：西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。卫生部全国通报。,（二） 2009年3月：关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报 事件简况： 2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了医院感染管理办法、血液透析器
21、复用操作规范，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。,处理结果：责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。,（三）2009年4月：关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报 事件简况：天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、
22、北京市卫生局迅速反应，及时上报卫生部。卫生部专家组与天津市卫生局组派的调查组进行调查。确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。,处理结果：蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。,（四）2009年12月：关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报 事件简况：2009年以来共有70名患者在霍山县医院进行血液透析治疗，目前仍在该院透析治疗的58名患者中，28名患者诊断为丙肝感染者，其
23、中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。,处理结果：霍山县委、县政府根据调查结果于12月10日对有关责任人作出处理，免去院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长、护理部主任行政记过。,（五）2010年1月：关于对广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 事件简况：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器
24、械灭菌不合格导致的手术切口感染病原菌为快速生长分枝杆菌。,处理结果：广东省卫生厅责成谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改；对有关责任人做出处理给予院长行政记过、主管院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。,（六）2010年4月：关于对山东济宁医学院附属医院丢弃婴儿遗体事件的通报 事件简况：2010年3月29日，山东济宁市洸府河发现21具被丢弃的婴儿遗体。经查实，济宁医学院附属医院太平间工作人员与死亡婴儿的家长私自达成口头协议，并收取费用。当太平间冰柜储存婴儿遗体达到一定数量后，太平间工作人员雇佣社会人员将婴儿遗体运送到山东济宁市洸府河附近进行处理，该事件性质恶劣，影响
25、极坏。,处理结果：济宁市委、市政府责成济宁市卫生局向社会道歉，济宁医学院附属医院对有关责任人做出处理，免去该院分管副院长职务，撤销后勤处处长、副处长职务；对医院太平间2名工作人员予以开除，济宁市公安局依法对该2人实施了治安拘留。,以上卫生部通报的医院感染及管理事件，存在的共性问题： 1、医院管理松懈，规章制度不健全、不落实； 2、法律法规意识淡漠，未尽院感防控职责； 3、缺失医院感染监测，诸多环节存在隐患； 4、建筑布局不合理，基本条件不完善。,医疗机构要把卫生部通报的院感事件作为反面教材，自查自纠，汲取教训，引以为戒，全面整改： 1、加强组织管理，强化责任意识，实施责任追究； 2、强化依法执
26、业意识，确保医疗质量和安全； 3、重视和加强医院感染管理，严格遵守有关法律法规和规范； 4、加强对重点部门、重点环节的院感管理和防控。,三、我省院感管理工作的现状及下一步工作规划,近两年我省院感管理所做的主要工作： 1、组织有关专家制定了山西省医院感染管理质量考核评价标准 2、成立了医疗质量控制中心院感质控部 3、医疗机构医院污水和医疗废物处理设施达标管理情况的调查 4、08年进行了全省医院感染管理专项检查 5、组织对太原公交医院和煤炭中心医院血透感染丙肝事件进行了查处,一、医院感染管理的有关法规和规范落实不到位； 二、血液透析室等重点部门的医院感染管理工作有待加强； 三、部分医疗机构医疗废物
27、管理不够规范; 四、医院污水处理设施建设力度需进一步加大； 五、新颁布的法规和规范亟待培训和宣贯。,【存在的突出问题】,【下一步的工作规划】,1、加强医院感染管理人员岗位培训 2、加强医院感染管理督导检查 3、2010年重点院感管理抓医院血液透析室和消毒供应中心的建设和管理 4、我省即将下发血液透析质量管理考核评价标准和医院消毒供应中心质量管理考核评价标准 5、加大医院污水和医疗废物管理工作力度,四、全省医院感染专项检查,1、传染病防治法； 2、医疗废物管理条例； 3、医院感染管理办法； 4、医院感染暴发报告及处置管理规范； 5、医疗机构血液透析室管理规范； 6、血液净化标准操作规程（2010
28、版） 7、医疗机构血液透析室基本标准（试行）,（一）检查的主要依据,8、医院消毒供应中心管理规范等6项行业标准； 9、医院手术部(室)管理规范（医院感染管理部分）； 10、新生儿病室建设与管理指南（试行）（医院感染控制与预防部分）； 11、重症医学科建设与管理指南（试行）（医院感染管理部分）； 12、山西省医院感染质量管理考核评价标准；,二、医院感染管理和检查的权限和责任划分,（一）专项检查：各市卫生局负责辖区内医疗机构的医院感染管理专项检查，厅直厅管医疗机构由省卫生厅检查。 （二）日常监管：各级卫生行政部门按照行政隶属关系和属地管理的原则，加强对医疗机构医院感染管理工作的日常监管；省卫生厅委
29、托省医疗质量控制中心负责对厅直厅管医疗机构的日常检查和指导，负责全省医疗机构医院感染管理的抽查和指导。,三、检查的时间安排,专项检查的时间为：2010年5月20日-6月30日。分三个阶段进行： (一)准备阶段（5月20日-30日）； （二）检查阶段（6月1日-6月20日）； （三）总结阶段（6月21日-6月30日） 。,四、检查的主要内容,（一）医院感染预防与控制的组织管理情况； （二）血液透析室管理； （三）医院消毒供应室管理； （四）特殊部门、重点部位的医院感染管理：主要检查重症医学病房、新生儿病房、产房、手术室、急诊室、治疗室、感染性疾病科、内镜室、导管室、口腔科、器官移植病房、血液病房
30、、临床实验室等重点部门和科室，手术部位、呼吸道、泌尿道、静脉置管等重点部位的感染预防与控制措施。,（五）医院感染暴发报告和处置的管理； （六）消毒灭菌效果监测； （七）一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的管理； （八）便携式血糖仪采血笔使用管理情况； （九）医护人员手卫生依从性和手卫生设施建设情况； （十）医疗废物和医院污水管理情况； （十一）太平间及患者尸体的管理情况； （十二）其他需要检查的内容。,五、几点要求,（一）加强组织领导，提高思想认识； （二）突出检查重点，明确管理责任； （三）强化学习培训，规范检查程序。,各级卫生行政部门和医疗机构要认真组织实施，健全规章制度，采取有效措施，将专
31、项检查和日常监管相结合，全面加强医院感染管理。对检查中发现的组织机构不健全，管理制度不落实，存在明显医疗安全隐患的医疗机构或科室应责令其限期整改，必要时停业整顿。并做好有关病人的转诊和相关工作的替代接续工作。,六、省卫生厅开展专项检查的做法,（一）制定量化检查标准： 1、医院感染质量考核评价标准； 2、医院消毒供应中心质量考核评价标准； 3、血液透析室感染管理检查评分标准。 （二）开展培训： 1、对民营医疗机构开展医院感染管理培训； 2、对检查专家进行培训。,六、省卫生厅开展专项检查的做法,（三）制定了检查汇总表、现场反馈表、整改通知书； （四）拟定了医院感染管理目标责任书； （五）医疗机构分期分批、专家分组开展检查。,谢谢大家!,
