1、绝手术 ,坚决要求出院。3. 2 手术切开复位 对于骨折移位明显 ,手法复位失败者 ,特别是伴有血管神经损伤者 ,采取手术切开复位 ,34 例手术中 ,肘后纵行切口 30 例 ,肘外侧切口 4 例。劈开或舌状瓣翻开肱三头肌 ,行骨折复位后 ,自内外髁向上交叉穿入克氏针 ,肘外侧切口是在肱三头肌和肱桡肌之间进入 ,行骨折复位 ,自外髁向上平行穿入两根克氏针。手术可在直视下清除断端嵌入的碎骨块骨膜等组织 ,使骨折获得解剖复位 1 。局部肿胀的情况下 ,一种意见是切开复位内固定 ,宜在肿胀消退后进行。但不迟于伤后 5 d3 。一种是对于肿胀剧烈 ,明显移位的骨折 ,经闭合复位不佳 ,不易反复复位 ,
2、应急诊行切开复位内固定 ,手术切开引流出骨折端瘀血 ,使肘部肿胀消退 1 。笔者及其同仁除在出现肘部骨筋膜间隔综合症或在肱动脉正中神经急性受压的情况下 ,急诊手术一般待其肿胀消退后再行手术治疗。手术中有二点应注意 ,一是交叉克氏针要穿透对侧骨皮质 ,二是要纠正肘内翻 ,因肘关节本身的外展携带角 5 7 ,所以 (桡偏型 ) 骨折即使不能完全复位 ,也不会产生严重的肘外翻 ,而尺偏型就是达到解剖复位 ,也可因内侧骨皮质的压挤缺损而内侧倾斜 2 ,要使插钉满意 ,钉的角度向近端与肱骨的纵轴呈 40 ,向后约 10 3 ,钻钉时钉身不要留的过长 ,免得钻钉时 ,针身摆动 ,钻透一侧皮质后 ,针尖沿对
3、侧皮质的骨髓腔的内壁滑行向上 ,不能透过对侧骨皮质 ,丧失稳定骨折的力度 ,有条件时可用电钻 ,消除此种弊端。3. 3 警惕 5“ P”症 所谓 5“ P”即 Painless 由疼转为无疼 ,Pallor 苍白 , Paresthesia 感觉异常 , Paralysis 肌瘫痪 ,Pulselessness无脉。多见于肱骨髁上伸直型骨折 ,由于骨折近端抵压肱动脉及正中神经 ,再加上反复的复位造成负损伤 ,由于肿胀 ,桡动脉摸不清 ,可观察指甲充血的情况 ,因肱动脉缺血 ,可造成前臂屈肌伏克曼缺血肌挛缩 ,致患儿终身致残 ,因而对此类骨折 (无 )痛 , (苍 ) 白 , (肌 ) 瘫 ,异
4、 (感觉异常 ) (无 )脉 ,要特别提请严密观察 ,一旦末梢循环不好 ,立即调整石膏位置 ,肱动脉受压明显者立即手术探查。3. 4 易于误诊的小儿低位髁上骨折 该种情况易被误诊为肘关节脱位 ,X 线片显示尺桡与肱骨干的相对应位置错移 ,因 1 岁之内的小儿肱骨小头骨骺与滑车骨骺均未出现 ,此种肱骨远端骨骺分离 ,关节稍一伸直畸形便出现 2 ,而肘关节复位后不易立即脱位。 10 岁以前的小儿肱骨远端骨骺分离(实际上为低位髁上骨折 ) ,易被误诊 ,鉴别的方法为肱骨小头骨骺分离时桡骨纵轴线不通过肱骨小头中心 ,而肱骨远端骨骺分离时 ,桡骨纵轴线通过肱骨小头中心 ,桡骨头与尺骨上端一起在肱骨远端移
5、位。参考文献 :1 翟江华 ,尹玉叶 . 手术治疗儿童肱骨髁上骨折 78 例临床体会 J . 实用骨科杂志 ,2003 ,9(2) :1552156.2 天津医院 . 临床骨科学 (创伤 ) M. 北京 :人民卫生出版社 ,1973. 1752186.3 过邦辅 . 坝贝尔骨科手术大全 M. 上海 :上海翻译出版公司 ,1991. 9322936. 收稿日期 :2003207207作者简介 :宋恒平 (1941 - ) ,男 ,山东省乐陵市人 ,1964 年毕业于安徽医科大学 ,主任医师。文章编号 :100825572 (2003) 0620526202肘前外侧入路手术治疗 型肱骨髁上骨折武进
6、华 ,张建河 ,宋玉荣(峰峰矿务局总医院 ,河北 邯郸 056200)摘要 :目的 :总结采用肘前外侧入路手术治疗 型肱骨髁上骨折的经验。方法 :对 23 例 Gartland 型肱骨髁上骨折采用肘前外侧入路切开复位 ,克氏针内固定 ,辅以石膏外固定。术后 2 周去石膏 ,在三角巾悬吊保护下功能练习 ,4周去除克氏针 ,加强功能练习。结果 :随访 13 38 个月 ,平均 26 个月 ,肘关节伸屈功能在 3 个月全部恢复正常活动范围 ,无肘内、外翻畸形和前臂缺血性肌挛缩发生。结论 :肘前外侧入路损伤小 ,显露骨折直接清楚 ,对骨折复位和固定方便容易 ,手术效果好 ,是治疗儿童新鲜的 型肱骨髁上
7、骨折的较好方法。关键词 :肱骨骨折 ;入路 ;内固定 ;克氏针中图分类号 :R683. 41 文献标识码 :B肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤 ,发病率占小儿肘部骨折的 50 % 60 %1 。此损伤并发症颇多 ,可原发或继发血管神经损伤 ,前臂缺血性肌挛缩 ,治疗不当容易发生肘部畸形或关节僵硬。因此 ,儿童肱骨髁上骨折的治疗至今对临床医生仍是个富有挑战性 ,值得重视和需要提高的课题 2 。本文报告了作者采用肘前外侧入路手术治疗儿童新鲜的 型肱骨髁上骨折的临床经验。1 资料与方法1. 1 一般资料 本组 23 例 ,男 22 例 ,女 1 例 ;年龄 4 13岁 ,平均 7. 5 岁 ;骨折类
8、型 :均为新鲜闭合的 Gartland 型骨折 ,其中尺偏型 13 例 ,桡偏型 10 例 ,合并有桡神经损伤 6 例 ,正中神经损伤 2 例。受伤到手术时间 :4 h 7 d ,平均 3 d。1. 2 手术方法 基础加臂丛神经阻滞麻醉 ,仰卧患肢外展位 ,气囊止血带止血。自肘横纹向上外沿肱二头肌外缘做一625 Journal of Practical Orthopedics Vol. 9 ,No. 6 ,Dec. 2003 斜切口 ,长度 3 5 cm ,切开皮肤、皮下后 ,钝性分开深筋膜 ,由肱二头肌与肱桡肌间隙进入 ,分开骨折近端表面的肱肌纤维显露骨折近端 ,清除积血和断端软组织。术者拇
9、指顶住骨折近端 ,助手在患肘屈曲位牵拉前臂向前 ,可使骨折初步复位。用拉钩将肱肌外侧半向外牵开以保护桡神经 ,将内侧半连同肱二头肌向内牵开以保护肘前内侧血管神经 ,直视下观察骨折情况。常见前方骨膜等软组织卷入骨折断端 ,嵌挤于骨折之间影响复位 ,此时可用弯钳翻出骨膜等 ,再复位便很容易。复位满意后 ,术者一手拇指在切口内顶住骨折近端 ,另手握前臂屈肘位提拉维持骨折位置 ,引导助手由内外髁经皮各钻入 1枚直径 1. 5 2. 0 mm的克氏针交叉固定。检查内固定可靠 ,携带角及肘屈伸范围正常后 ,拍 X线片观察骨折对位对线和克氏针位置满意。松止血带 ,观察手部血运 ,桡尺动脉搏动情况。对有神经血
10、管损伤症状者必要时进行探查并进行相应处理 ,横向断裂肱肌给予缝合。冲洗切口 ,缝合皮下和皮肤 ,皮下置胶片引流条。屈肘 70 90位石膏后托固定。1. 3 术后处理 抗生素预防感染 ,及时更换渗血敷料 ,2448 h 去皮下引流条 ,7 10 d 拆线 ,2 周去石膏在三角巾悬吊保护下进行功能练习 ,4 周去除克氏针加强功能练习。2 效果观察肘部肿胀于术后次日即减轻 ,3 d 后皮纹出现 ,有血管损伤症状者均在术后很快恢复正常 ;神经损伤者均在 3 周内恢复正常。随访 13 38 个月 ,平均 26 个月 ,肘关节伸屈功能有11 例在 6 周内恢复正常 ,其余在 3 个月恢复正常活动范围。无肘
11、内外翻畸形和前臂缺血性挛缩发生。3 讨 论3. 1 型肱骨髁上骨折手术治疗的必要性 Gartland 把伸直型肱骨髁上骨折分为三型 :型骨折无移位 ;型骨折远折段后倾或同时有横向移位 ,后侧皮质仍完整 ; 型骨折断端完全移位 ,皮质无接触 2 。、型骨折经手法复位、石膏固定、绝大多数可获得良好疗效 ,很少有施以手术的必要。型骨折软组织损伤重 ,肢体肿胀显著 ,骨折不稳定 ,反复整复 ,将进一步加重软组织损伤 ,甚至造成医源性血管神经损伤等。手术治疗可使骨折充分复位 ,肘前筋膜间室高压得到缓解 ,避免了闭合复位可能引起的各种严重并发症。为此 ,我们认为对型肱骨髁上骨折的治疗应掌握以下原则 :1)
12、可试行手法复位 ,成功后用石膏固定或经皮穿针内固定 ;如经一次手法复位失败 ,则不应再次整复 ,而应按急症行切开复位内固定。 2) 合并神经损伤或血运窘迫症状者不应试行手法整复 ,以免加重神经血管损伤。应急诊手术切开复位内固定。3. 2 手术入路的选择 肘后侧入路由于损伤肱三头肌 ,破坏骨折后方完整的骨膜 ,且进入肱尺关节机会较大 ,故术后肘关节功能多受影响。因此 ,目前多数临床医生已不将其用于新鲜肱骨髁上骨折的手术入路。肘内侧或肘外侧入路 ,其术野可视范围小 ,操作过程中易损伤关节囊 ,肘内侧入路还易损伤尺神经。肘前外侧入路具有如下优点 :1) 对正常组织损伤小。由肱二头肌与肱桡肌间隙进入
13、,从肱肌和骨折前方骨膜损伤处显露骨折。 2) 术野清。可直视下观察骨折对位情况 ,翻出骨折远断端骨膜等软组织 ,容易达到解剖复位。3)可同时探查伴发的桡神经损伤。有桡神经损伤者 ,此切口最合适。 4)可充分减压 ,使肘前筋膜间室高压得到缓解。 5)可仰卧外展位完成手术 ,入路舒适、简单、省时。因此 , 型肱骨髁上骨折需切开复位手术治疗时宜选用肘前外侧入路。3. 3 术中有关问题的探讨 小儿软组织娇嫩 ,因此 ,术中各种操作应力求准确轻柔以减少损伤。经肘前外侧切口显露时 ,肘正中静脉可以结扎 ,而前臂外侧皮神经和头静脉不应损伤。本组 23 例在切开皮肤皮下后主要以钝性分离的方式进行深部显露 ,使
14、用小弯钳分开深筋膜、肌间隙 ,将纵行的索状组织结构向左右推移保护 ,减少损伤机会 ,对显露无影响。桡神经位于肱桡肌与肱肌之间 ,位置恒定 ,显露容易。对无桡神经损伤症状者 ,沿肱二头肌外缘分开肱肌纤维 ,一般看不到桡神经 ,牵开肱肌加以保护 ,不会损伤。陈权等 3 报告儿童型肱骨髁上骨折伴神经损伤 24 例 ,只有 2 例为部分断裂 ,其余均为挫伤和嵌压伤 ,未见断裂 ,术后神经功能恢复。型肱骨髁上骨折 ,骨折近端向前下移位致前方骨膜等软组织撕裂。在术中观察到 :尺偏型骨折肘前外侧骨膜等软组织撕裂较重 ,而后内侧骨膜等软组织多较完整 ,骨折断端内侧皮质多有压缩 ,个别有碎块 ;桡偏型骨折肘前内
15、侧骨膜等软组织损伤重 ,而后外侧多较完整 ,骨折断端外侧皮质多有压缩 ,个别出现碎片。因此 ,骨折复位时 ,对尺偏型骨折应注意外侧断端皮质的对合 ,对桡偏型骨折应注意内侧断端皮质的对合 ,保证骨折解剖复位。固定骨折要用 2 枚克氏针交叉固定 ,1 枚克氏针不能控制旋转 ,不利于术后功能练习。克氏针要穿透近侧骨皮质 ,有落空感即止 ,对于横行骨折、两针交叉点应在骨折近端 ,以有效控制旋转移位趋势。本组 23例以此方法复位固定 ,没有 1 例发生肘内翻或肘外翻畸形。为了防止因软组织肿胀、积血积液对肱动静脉的压迫 ,本组手术在闭合切口时均未缝合肘前深筋膜 ,并放置胶皮片引流条 24 48 h ,引流
16、渗血、渗液 ,有效减轻肘部肿胀。术后消肿块 ,没有发生前臂缺血性肌挛缩。3. 4 术后早期功能练习对提高疗效很重要 本组病例 ,术后次日即指导患者活动手指 ,2 周便去除石膏进行功能练习 ,以患儿主动活动为主 ,被动活动为辅 ,4 周去除克氏针 ,加强功能练习。骨折端的愈合 ,骨痂常不明显 ,肱骨髁上骨折也是如此 ,尤其是解剖复位者。如果等到看见骨痂后才去石膏进行功能练习则为时已晚 ,肘关节功能恢复时间将明显延长或造成关节僵硬。参考文献 :1 许瑞江 . 小儿矫形外科 M. 北京 :科学技术出版社 ,2002. 129.2 王亦璁 . 骨与关节损伤 M. 第 3 版 . 北京 :人民卫生出版社 ,2001. 575.3 陈 权 ,刘正全 ,张德义 ,等 . 儿童 型肱骨髁上骨折伴神经损伤的治疗 J . 中华骨科杂志 ,2000 ,20 :3332335.收稿日期 :2003206219作者简介 :武进华 (1962 - ) ,男 ,河北省赵县人 ,1982 年毕业于承德医学院 ,副主任医师。725 实用骨科杂志 2003 年 12 月 ,第 9 卷 ,第 6 期
