科室 外科 拔甲手术同意书 住院号 201706011 患者姓名：杨清 性别： 女 年龄：12 岁 床号： 床 目前诊断（拟诊)：1：双脚 趾甲沟炎 :拟定手术：1：双脚 趾甲沟炎 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： 1、术中术后出血；2、术后有可能排尿困难，有可能再次导尿；3、术中术后疼痛；4、术后感染，有可能再次手术；5. 术后复发。病人患双脚 趾甲沟炎疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。医师签名：_日期_年_月_日本人系病人（或受病人委托的代理人） ， （病人）因双脚 趾甲沟炎疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定 接受/拒绝 手术治疗，并承担相应的风险和后果。病人（或代理人）签名_与病人的关系：_日 期：_年_月_日
