1、硬皮病肾危象 (Scleroderma renal crisis, SRC),李军 赵岩,系统性硬化症（SSc）,系统性硬化症弥漫型和局限型 （CREST综合征）MCTDUCTD没有硬皮的系统性硬化症MCTD和UCTD并发SRC的机制与病理与SSc相同,混合性结缔组织病,临床上有SLE、PM、SSc和RA的混合性表现，血清学有高滴度的斑点型ANA和抗RNP抗体 SLE表现：心包积液、蛋白尿 PM表现：肌无力、肌酶升高 RA表现：关节炎 SSc表现：雷诺现象、腊肠指,SRC是系统性硬化症(SSc)最凶险的并发症，好发于弥漫型SSc，往往在起病后4年内发生SRC在日本人发生率 5%，在高加索人发生
2、率20%,SRC发病机制,在内膜增生的基础上血管收缩 在内膜增生的基础上血栓形成（正常血压性SRC）导致肾小管旁器缺血，肾素分泌增加，血管紧张素II形成，使肾血管进一步收缩,SRC的高危因素,弥漫型SSc早期皮肤病变迅速进展 贫血和/或血小板减少 血压升高 心包积液 充血性心衰 应用大剂量激素 抗RNA聚合酶抗体阳性,临床表现,恶性高血压 快速进行性肾功能不全 高肾素血症 微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolysis）,实验室检查,重度贫血和血小板减少 尿液检查可见中等量蛋白尿和红细胞外 外周血涂片见到破碎红细胞有助于早期诊断TTP 血肌酐、尿素氮升高 血清纤维蛋
3、白原水平较前下降，并可检测到纤维蛋白降解产物 抗RNA聚合酶III在SSc合并SRC患者阳性率为25%-33%,肾脏组织学改变,主要累及小动脉和微血管 表现为血管内膜增生，小动脉纤维蛋白沉积，血管壁纤维素样坏死 病变在弓形和小叶间动脉最显著，与肾皮质坏死区域有关 在血管壁可见少量补体和免疫复合物沉积 血管炎少见,治 疗,首选ACE I 血液透析或腹膜透析 血浆置换（针对MHA或TTP） 前列腺素 血管紧张素II受体拮抗剂,血管紧张素转化酶抑制剂,在引入ACE I和透析前，SRC死亡率为100% ACE I奇迹般地改善了SRC的预后，提高生存率 ACE I能够逆转高肾素血症，改善肾功能，控制血压
4、 肌酐3mg/dl，是否应用ACE I有争议，有学者认为即使肌酐继续升高，仍需应用，可使50%-55%透析患者终止透析,前 列 腺 素,存在争议，益处：降低SSc肺动脉高压患者血管阻力 减少雷诺现象的发作和严重程度 降低肾血管的阻力,糖皮质激素,糖皮质激素并不能延缓SSc的进展 由于糖皮质激素抑制前列环素的产生，增加血管紧张素转化酶的活性，二者可导致肾血管损伤 有报道表明大剂量激素（强的松30mg/d）可诱发正常血压的SRC和其他血管阻塞性并发症,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,以非免疫性溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭为特征 在微血管内皮细胞损伤、纤维蛋白沉积的基础上机械性破坏血细胞膜 外周血涂片可见到破碎红细胞 血浆置换有效,针对MHA或TTP的治疗,血浆置换：新鲜冰冻血浆置换量为血容量的1-1.5倍40-60ml/kg 抗凝治疗：是否有效存在争议，有增加出血的可能当血小板快速回升时建议加用抗血小板药物如阿司匹林,预 后,SSc并发SRC：61%患者预后良好，约一半患者透析3-18月，生存率与无肾危象的弥漫型SSc相同；39%患者预后差（死亡或终身透析）,影响预后的因素,早期诊断 快速将血压降至正常 近早应用ACEI 弥漫型SSc患者应监测血压，并应用ACE I预防SRC的发生,
