1、1口腔黏膜常见病疱疹性口炎单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等部位，世界上 13 以上的人群曾患复发性疱疹性口炎。病因 单纯疱疹病毒感染的患者及带病毒者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染，胎儿还可经产道感染。HSV-1 可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关。临床表现1原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis)由 1 型单纯疱疹病毒引起，以 6 岁以下儿童较多见，尤其是 6 个月至 2 岁更多；成人亦常发病。原发性单纯疱疹感染，发病前常有疱疹病损患者接触史。前驱期：有 4-7 天潜伏期，以后
2、出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈深上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过 12 天后，口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿。水疱期：口腔黏膜呈现成簇小水疱，似针头大小，疱壁薄、透明。糜烂期：水疱溃破后可引起大面积糜烂，上覆黄色假膜。愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需 710 天。2复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis) 原发性疱疹性口炎中 3050的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇处，故又称为复发性唇疱疹。复发的口唇损害常为多个成簇的疱，并在原先发作过的位置或附近发作。诱使复发的刺
3、激因素包括阳光、局部机械损伤、感冒等；情绪因素也能促使复发。患者开始可感到轻微的疲乏与不适，很快在将要发生复发损害部位出现刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。约在 10 多小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续 24 小时，随后破裂、糜烂、结痂。病程约 10 天，但继发感染常延缓愈合，愈合后不留瘢痕。诊断 原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜出现成簇的小水疱。破溃后形成浅溃疡，在口周皮肤形成痂壳。复发性感染多见于成人，全身反应轻。口角、唇缘及皮肤出现成簇小水疱。1通过涂片查找包涵体，电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒进行形态学诊断。 2通过抗原抗体检测
4、，进行免疫学检查。治疗1抗病毒药物阿昔洛韦 利巴韦林（病毒唑） 干扰素和聚肌胞疫苗和免疫球蛋白（疫苗是预防病毒感染最有效的方法，但 HSV 疫苗尚在研究中。注射免疫球蛋白可使机体获得短暂的抗病毒能力(即被动免疫) ，在 HSV 感染流行时，在一定的人群中使用，有预防和治疗的效果）2免疫调节剂(1)胸腺素、转移因子、左旋咪唑 (2)环氧合酶抑制剂3局部用药(1)含漱：0.1-0.2葡萄糖酸氯己定 (洗必泰)溶液，复方硼酸溶液( 多贝尔漱口液)，0.1依沙吖啶(利凡诺) 溶液漱口。(2) 局部涂搽：5金霉素甘油糊剂，或 5四环素甘油糊剂局部涂搽。0.5达克罗宁糊剂局部涂搽可止痛。(3)锡类散、养阴
5、生肌散、西瓜霜粉剂局部使用。(4)葡萄糖酸氯己定片(5mg)、溶菌酶片(20mg)、华素片等含化。(5)5磺甙的二甲基亚砜液皮肤局部涂搽。(6)5阿昔洛韦软膏、酞丁胺( 增光素)软膏或人白细胞干扰素软膏局部涂搽。(7)温生理盐水、0.10.2氯己定液或 0.01硫酸锌液湿敷。4物理疗法 25对症和支持疗法。口腔念珠菌病口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，造成菌群失调或免疫力降低，口腔黏膜念珠菌病的发生率相应增高。病因 念珠菌为单细胞真菌，2550的健康人可带有念珠菌，但并不发病；当宿主防御功能
6、降低时，这种非致病性念珠菌转化为致病性菌。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。临床表现1念珠菌性口炎(candidal stomatitis)(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄，但以新生儿最多见，发生率为 4，又称新生儿鹅口疮或雪口病。新生儿鹅口疮多在出生后 28 天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，并可相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，严重者蔓延扁桃体、咽部、牙龈，早期黏膜充血较明显，斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面
7、及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，但少数病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。(2)急性红斑型：急性红斑型念珠菌性口炎，又称为萎缩型者，多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病在大量应用青霉素、链霉素的过程中，电可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。(3)慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊黏膜、舌背
8、及腭部。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生；或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生。(4)慢性红斑型：本型又称义齿性口炎，损害部位常在上颌义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜，多见于女性患者。黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。2念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)多发于高年(50 岁以上)患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑。颗粒型者表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒。镜检念珠菌唇炎糜
9、烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，可发现芽生孢子和假菌丝。3念珠菌口角炎(candidal angular cheilitis)双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血，邻近的皮肤与黏膜充血。多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者，儿童唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。诊断 根据病史和临床特征诊断，实验室检查包括涂片检查病原菌、分离培养、免疫学和生化检验、组织病理学检查和基因诊断等。治疗1局部药物治疗(1)14碳酸氢钠(小苏打 )溶液：用于哺乳前后洗涤婴幼儿口腔，轻症患儿病变在 2- 3 天内即可消失，但仍需继续用药数天，以预防复发。也可
10、用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。(2)甲紫(龙胆紫 )水溶液：12000(0.05 ) 浓度，每天涂搽 3 次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。1甲紫醇溶液可用于皮肤病损。(3)氯己定：选用 0.2溶液或 1凝胶局部涂布，冲洗或含漱。可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，加人少量去炎舒松，以治疗口角炎、义齿性口炎等。3(4)西地碘华素片：每次 1 片含化后吞服，每天 34 次。(5)制霉菌素：局部可用 510 万 Uml 的水混悬液涂布，每 23 小时 1 次，涂布后可咽下。疗程 710 天。(6)咪康唑：散剂可用于口腔黏膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程 10 日。2全身抗真菌药物治疗(
11、1)酮康唑 (2)氟康唑：对口腔念珠菌感染疗效优于酮康唑。3增强机体免疫力 注射胸腺肽、转移因子。4手术治疗 对于癌前损害，在治疗期间应严格观察，若疗效不明显，应考虑手术切除。复发性阿弗他溃疡复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)又称复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)、复发性口疮、复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitie，RAS)等，是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，患病率高达 20左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文“阿弗他”灼痛。本病周期性复发但又有自限性，为孤
12、立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡。病因 病因复杂，存在明显的个体差异。发病因素多，主要包括：1免疫因素2遗传因素：RAU 的发病有遗传倾向。3系统性疾病因素 RAU 与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎、肝硬化、胆道疾病有密切关系。内分泌系统的疾病如糖尿病、月经紊乱等也与 RAU 有一定关系。4环境因素 心理环境、生活工作环境、社会环境等与 RAU 有很大关系。食物中缺乏锌、铜、铁、硒等元素，或维生素 B1， 、B 2、B 6， 、叶酸等摄人不足，均与 RAU 发病有一定关系。5其他因素 体内超氧自由基的生成和清除率不平衡与 RAU 发病有关。血栓素 B2(TXB2)与6 酮前
13、列腺素 F1、(6K-PGF。) 比例失调及总体水平下降与血管内皮细胞损伤有关，从而导致RAU。微循环障碍与 RAU 发病有关。吸烟者 PtAU 发病率较不吸烟者低。临床表现 根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡。1轻型阿弗他溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU)最常见，约占 RAU 的 80。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。每次 15 个溃疡孤立散在，一般直径 14mm，圆或椭圆形，边界清晰。其临床特点可总结为 4 个字：黄、红、凹、痛，即溃疡中央凹陷，基底软，外周有约 Imm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。MiAU 复发一般分为发
14、作期、愈合期和间歇期。发作期又细分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适，触痛或灼痛感；约 24 小时后出现白色或红色丘疹状小点；约 23 天后上皮破损，进入溃疡期；再经 45 天后红晕消失，溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期一般持续 12 周，具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一，因人而异。但一般初发间歇期较长，此后逐渐缩短，直至此起彼伏、连绵不断。MiAU 因刺激痛影响患者语言、进食和心情。2重型阿弗他溃疡(major aphthous ulcer，MjAU)又称复发性坏死性黏液腺周围炎、腺周口疮。溃疡大而深， “似弹坑” 。直径可达 1030mm 左右，深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起，基
15、底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行趋势，如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月，也有自限性。溃疡疼痛较重，愈后可留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。3疱疹样阿弗他溃疡(HU), 又称阿弗他口炎。溃疡小而多，散在分布于黏膜任何部位，直径小于 2mm。邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。唾液分泌增加，可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作后不留瘢痕。诊断 根据临床体征和复发性及自限性的病史规律，不必作活检即可诊断并可以分型。对大而深且长期不愈的溃疡，需作活检明确诊断，以排除癌肿。治疗1局部治疗：消炎、止痛类药
16、物，局部封闭，理疗4(1)消炎类药物：药膜：保护溃疡面、延长药物作用效果。软膏含漱液含片：西地碘片(华素片)，具有广谱杀菌、收敛作用；溶菌酶片，有抗菌抗病毒作用和消肿止血作用。散剂 超声雾化剂：将庆大霉素注射液 8 万 U、地塞米松注射液 5mg、2利多卡因或 1丁卡因 2ml 加入生理盐水 200ml，制成雾化剂，每天 1 次，每次 1520 分钟，3 天为一疗程。(2)止痛类药物：0.5盐酸达克罗宁液，用棉签蘸取涂布于溃疡处，有迅速麻醉止痛作用。 1普鲁卡因或 2利多卡因液用于饭前漱口，有止痛作用。(3)局部封闭：对持久不愈或疼痛明显的溃疡，可于溃疡部位作黏膜下封闭注射。用曲安奈德5-10
17、mgml、醋酸泼尼松龙混悬液 25mgm加等量 l普鲁卡因液，每次 0.5-lml，溃疡下局部浸润。每周 12 次。有止痛促进愈合作用。(4)理疗：利用激光、微波等治疗仪或口内紫外灯照射，有减少渗出促进愈合的作用。2全身治疗(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂(2)免疫增强剂：主动免疫制剂被动免疫制剂(3)中医药：成药：昆明山海棠片，有良好的抗炎作用，长期使用应注意血象改变。每片0.25mg，每天 3 次，每次 2 片，口服。 辨证施治。(4)其他：用 H：受体阻滞剂治疗胃溃疡；用谷维素、安神补心丸等稳定情绪，减少失眠；用硫酸亚铁等补充维生素和微量元素等。口腔白斑病口腔白斑病即口腔白斑(ora
18、l leukoplakia，OLK)，是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一些口腔白斑可转化为癌。病因1白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。饮酒、喜食烫食和酸辣、喜嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑的发生有关。2白色念珠菌与白斑有密切关系，据调查我国口腔白斑患者中，白色念珠菌阳性率为 34左右。3全身因素包括患者的微量元素、微循环改变、易感的遗传素质等，微量元素中，银(Ag)、锰 (Mn)和钙 (Ca)与白斑发病呈显著负相关。其中 Mn 可能更为重要。维生素 A 缺乏可引起黏膜上皮过度角化；维生素 B 缺乏能改变上皮的氧化，使之对刺激敏感而易患白斑。临床表现1口
19、腔黏膜上出现白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出黏膜表面，不粗糙或略粗糙，柔软，可无症状或轻度不适感。2颗粒结节状白斑，口角区黏膜多见。在充血的黏膜上，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂，刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3皱纸状白斑 多发生于口底及舌腹。表面粗糙，边界清楚，周围黏膜正常。白斑呈灰白色或白垩色，有粗糙不适感。4疣状损害 呈乳白色，厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。疣状损害多发生于牙槽嵴、唇、腭、口底等部位。5在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有局部刺激因素。可有反复发作史，疼痛。口腔黏膜白斑好发部位为颊、唇、舌、口角区、前庭沟、腭及
20、牙龈，双颊咬合线处最多见。患者主观症状有粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬，有溃烂时出现自发痛及刺激痛。诊断 根据临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，可对口腔黏膜白斑作出诊断。白斑属癌前病变，白斑患者约 3-5发生癌变。出现以下情况者有癌变倾向，应定时 5复查。160 岁以上年龄较大者。2男性患病率明显大于女性，不吸烟的年轻女性患者，白斑恶变可能性大。3吸烟时间越长、烟量大的可能性越大。4白斑位于舌缘、舌腹、口底以及口角部位属于危险区。5疣状、颗粒型、溃疡或糜烂型易恶变。6具有上皮异常增生者，程度越重者越易恶变。7有白色念珠菌感染者。8病变时间较长者。9自觉症状有刺激性痛或自发性痛者。治疗1去除刺激因素，如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物等。去除残根、残冠、不良修复体。20.1-0. 3维 A 酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病损。50蜂胶玉米朊复合药膜或含维生素 A、E 的口腔消斑膜局部敷贴。3局部用鱼肝油涂搽，也可内服鱼肝油，或维生素 A 5 万 Ud。局部可用 1维 A 酸衍生物 RA号涂搽。4白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检。对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应手术切除全部病变活检。5中医中药治疗。思考题：1. 试述白斑病人发生癌变的各种可能及处理原则。2. 试述疱疹性口炎、复发性阿弗它溃疡、雪口病的病因、临床表现与治疗原则。
