1、天津医科大学宝坻临床学院儿科教研室王秀宇,腹 泻 病 diarrhea,目的1 掌握本病的病因，与病理生理的关系2 掌握本病的诊断与治疗3 掌握本病的鉴别诊断4 了解本病的预防,一、 总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。临床：腹泻 呕吐脱水 电解质和酸碱平衡紊乱,年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病病毒性秋末、春初 细菌性夏季非感染性腹泻 各季节,分类病因 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素,病程急性： 2周 迁延性：2周至2个月 慢性： 2个月,病情轻：大便次数、性状改变 重：伴脱水
2、 电解质紊乱 全身中毒症状,肠道外感染：(症状性腹泻）肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹大量应用抗生素引起肠道菌群失调,二、易感因素1 消化系统发育不健全水代谢旺盛，对缺水的耐受力差婴儿时期各系统发育不成熟2 生长发育较快,3 机体防御功能差 4 菌群失调 5 人工喂养,三、病因、发病机理、临床表现1 病因 肠道内感染：病原经粪口途径病毒：寒冷季节 80%轮状病毒(rotavirus) 星状 杯状（诺沃克） 肠道病毒：柯萨奇病毒 埃可病毒 肠道腺冠状病毒,细菌：大肠杆菌 致病性:粘附肠粘膜上皮细胞产毒性: 侵袭性: 出血性:粘附于结肠 毒素粘附-集聚性：集聚粘附,空肠弯曲菌：侵袭性耶尔森
3、菌：侵袭 肠毒素其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,真菌：白色念珠菌。 原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,抗生素相关性腹泻抗生素降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平肠道菌群失调金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白色念珠菌 繁殖 药物难控制肠炎,非感染性因素饮食因素：喂养不当过敏性乳糖酶缺乏或活性降低气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少,2 发病机制“渗透性”腹泻：大量 不能吸收 渗透活性“分泌性”腹泻： 电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症 液体 大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,几种常见病原发病机制,病毒性肠炎（轮状
4、）发病机理,侵袭性细菌 侵袭肠粘膜 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎（渗出性）发病机制（志贺、沙门、大肠、空场弯曲、耶尔森、金葡）,非感染性（饮食不当）引起腹泻发生机理,3 临床表现轻型腹泻：饮食因素 肠道外感染 消化道症状：大便次数 性质呕吐少见腹痛轻微便检有大量脂肪球,重型腹泻：肠道内感染 消化道症状：腹泻重，有时有粘液血样便，呕吐，腹痛和腹胀。全身中毒症状：发热，精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧，昏迷明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼
5、窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、 尿量）,脱水,呕吐、腹泻、摄入量不足 体液总量尤其细胞外 液减少 脱水 按脱水程度分：轻 中 重 按脱水性质分：低渗 等渗 高渗,脱水判定： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥
6、 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后渗透压的不同： 等渗性脱水：最常见 特点：水和Na等比例丢失 血Na 130150 mmol/L 循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化,渗透压,概念：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。,晶体渗透压维持细胞内外水平衡 胶体渗透压维持血管内外水平衡,晶体物质不能自由通过细胞膜，而可以自由
7、通过有孔的毛细血管，因此，晶体渗透压仅决定细胞膜两侧水份的转移；蛋白质等大分子胶体物质不能通过毛细血管，决定血管内外两侧水的平衡。,低渗性脱水：特点： 失Na失水，血Na 130 mmol/L 脱水症状严重，容易发生休克,高渗性脱水：医源性引起，大量输入高渗性液体 特点：失Na+150mmol/L 脱水征较轻,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,代谢性酸中毒：,吐泻丢失碱性肠液进食少脂肪
8、分解 酮体血容量减少 组织缺氧无氧酵解 乳酸积脱水肾血流量减少肾排酸能力下 降酸性代谢产物堆积,低钾血症：,血清K+3.5mmol/L 。正常血清钾：3.55.5 mmol/L原因：丢失入量不足肾脏缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾：浓度 速度,神经肌肉兴奋性降低：肌张力下降：骨骼、呼吸、平滑肌 心血管：心律紊乱 收缩力 心衰心电图呈T波低平，双向或倒置，出现U波，Q-T间期延长、ST段下降
9、 肾脏：浓缩功能减低，尿量增多氯的回吸收减少，低钾、低氯碱中毒，反常性酸性尿,低钙和低镁血症,原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 多见活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥多在补液后出现若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁,轮状病毒肠炎：秋冬寒冷季节多见6个月2岁症状： 起病急常伴发热和上呼吸道感染症状呕吐常先于腹泻出现,几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞脱水：等渗性脱水，伴酸中毒和电
10、解质紊乱并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天大便排毒6天,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：夏季症状：急 无明显全身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程 37 天,侵袭性细菌引起的肠炎： 急性起病腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血 镜检 白细胞 红细胞常伴腹痛和里急后重中毒症状：高热、意识改变，感染性休克粪便培养,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：新生儿和1岁婴儿易感新生儿多为败血症型，常暴发流行深绿色粘液脓便 白色胶冻样便,霉菌性肠炎：多为白色念珠菌2岁以下常并发其它
11、感染，大量应用广谱抗生 素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮便泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样 细块，镜检有真菌孢子和菌丝,临床诊断： 根据病程 根据病情 实验室检查： 白细胞：病毒不多 细菌升高 便常规、便培养 血气 Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,四、诊断,五、鉴别诊断,生理性腹泻：6个月，虚胖，母乳常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便正常乳糖不耐受的一种特殊类型肠吸收功能障碍,细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长,坏死性肠炎： 中毒症状重 繁呕吐 大便 黄稀 蛋花汤样暗红 赤豆汤 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁
12、增宽，肠壁积气,六、治疗,原则： 调整和继续饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 对症治疗 预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生呕吐重 4-6h 不禁水病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺 乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不用 细菌性肠炎早用微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，用助消化性药,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用 止吐药物：吗叮啉、西沙必利 非感染性因素：助消化性药 不用止泻剂：如洛哌丁醇、鸦片叮等 补锌,七、预防 合理喂养生理性腹泻 正确对待卫生隔离避免滥用抗生素疫苗,液体疗法 目的与要
13、求：掌握小儿液体平衡的特点熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理掌握小儿液体疗法的计算原则掌握婴幼儿腹泻的液体疗法熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法,一、小儿液体平衡的特点 1. 体液总量与分布年龄越小，体液总量相对越多，增加的主 要是 ？,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量足月新生儿 35 38 5 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,2.体液的电解质组成：成人相似细胞外液：Na+ K + Ca2+ Mg 2+ Cl- HCO3 蛋白质细胞内液：K + Ca2+ Mg 2
14、+ Na+ 蛋白质 HCO3 HPO42- Cl-,3. 水代谢特点水的需要量大，交换率快，不显性失水多。肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 体液调节功能不成熟。,二、小儿水电解质平衡失调的病理生理、临床表现1 代谢性酸中毒发生原因体内碱性物质丢失过多 酸性代谢产物产生过多摄入酸性物质过多静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液,临床特点： 轻度：呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， 呼气凉， 呼出气有酮味口唇樱红,治疗治疗原发病用碳酸氢钠等碱性药物血气分析的pH值730时用根据BE(碱剩余）的测定结果需5% NaHCO3 ml 数(BE体重) / 2碳酸氢钠稀释成14的溶液输入先给
15、以计算量的1/2，复查血气后调整剂量,2.低钾血症 小于3.5mmol /L病因 摄入不足丢失过多其他途径 钾在细胞内外分布异常临床表现,治疗：每天 3 mmol / kg浓度 0.3 40mmol / L速度至少 68 h以上切忌静脉推注 口服见尿补钾,三、各种常用溶液的组成及适应症 生理盐水（0.9% NaCl）：等渗复方氯化钠溶液（林格液）：等张液高渗氯化钠溶液：常用3NaCl和10NaCl，纠正低钠血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合液,碱性溶液： 碳酸氢钠溶液：纠酸，治疗代酸首选1.4溶液为等渗液，5为高渗液 乳酸钠溶液：1.87%为等渗液,混合液体张力是指溶液中等渗电解质体积占总溶
16、液体积的比值。分子：等渗电解质体积（溶质）分母：总溶液体积（溶液）,例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力 =6/9=2/3张 3：2：1液 3份5%GS 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力 =3/6=1/2张,2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力 =1/3张 2：1等张含钠液 2份0.9%NaCl 1份 1.4%NaHCO3 不含糖，所以总溶液就是电解质溶液=1张，所以是等
17、张,混合溶液,盐0.9% NaCl 糖 碱1.4NaHCO3 张力 1：1液： 1 1 1/2 2：1液： 2 1 1 2：3：1液： 2 3 1 1/2 4：3：2液： 4 3 2 2/3 1：4液： 1 4 1/5,口服补液盐（ORS液）,成份:氯化钠 2.6g枸櫞酸钠 2.9g氯化钾 l.5g葡萄糖 13.5g加水至1000ml配制而成(滲透圧245mosm/L) 能口服且脱水不严重者,四、液体疗法计算原则及腹泻病的液体疗法 1. 口服补液：预防 轻、中度脱水轻度脱水：50-80ml/Kg/天中度脱水：80-100ml/Kg/天少量多次服用,2.静脉补液：中 重度 吐泻严重定量、定性、定
18、速先快后慢、先浓后淡、先盐后糖见尿补钾、防惊补钙、镁,3.第一天补液：总量：累积损失量、继续损失量及生理需要量累积损失量 补液量：轻度：50mlkg/天中度：50100mlkg/天重度：100120mlkg/天,累积损失量 补液成分： 等渗：1/2张 低渗：2/3张 高渗：13-1/5张 判断困难，按等渗性脱水处理,累积损失量 补液速度： 812小时（8-10 mlkg/小时） 有周围循环障碍：等渗含钠液快速扩容 （2：1液或生理盐水）20ml/kg，总量不超过300ml时间3060分钟,继续损失量 吐泻 1040mlkg/天 l/3张12张 生理需要量 6080mlkg 1415张含钠液12
19、-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）,第一天静脉补液总结 明确的几个问题： 补多少？补什么？怎么补？,腹泻脱水患儿第一天的补液方案程度 累积量 继续损失 生理需要液体量 补液成份 轻度 50 低渗性补2/3张液 10 60-80 中度 50100 等渗性补1/2张液 20 60-80 重度 100120 高渗性补1/3张液 30 60-80 完成时间 8h 16h均匀滴入,第一天的补液。 总量：包括补充累计损失量、继续损失量和生理需要量 一般轻度脱水约为90120ml/kg 中度脱水约为120150ml/kg 重度脱水约为150180ml/kg,4.第2天及以后的补液：能口服尽量口服继续损失量：“丢多少补多少” 1213张含钠液 生理需要量：6080mlkg/天15张含钠液补充1224小时内均匀静滴,举例患儿,腹泻3天入院,体重10kg中度脱水, 血钠125 mmoL/L,定第一天的输液方案:,定量:中度脱水(120-150)体重=1200-1500 ml 定性: 血钠125 mmoL/L,低渗性脱水,用2/3张液 定速:累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）继续+生理需要量(一半) 600 ml：在12- 16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）,谢谢！,
