1、类风湿关节炎1. 概述：类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。其特征性症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症性病变。本病呈全球性分布,总的患病率为 1%,我国的患病率为 0.32-0.36%； 本病可见于任何年龄,以 20-40 岁居多；女性多于男性,男:女为 1:2-4。2. 病因和发病机制：病因不明，与感染及遗传等倾向有关。发病机制与自身免疫异常有关。目前病因尚不清楚，可能与下列多种因素有关：(1)感染因素（包括病毒、细菌、支原体感染)A.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；B.活化 B 细胞；C.活化 T 细胞和巨噬细胞；D.分子模拟。(2)遗传因素
2、A.同卵双生共患本病机会为 1530，异卵双生仅为 5左右；一级亲属患病率比正常人群增加 16 倍；B.RA 与 HLADR4 表型密切相关。3. 病理：滑膜炎和血管炎为主。滑膜炎：是 RA 的基本病理改变。绒毛具有很强的破坏性、是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。类风湿血管炎：主要引起 RA 关节外表现类风湿结节：是 RA 血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。4. 临床表现：关节局部症状体征（晨僵、关节疼痛与压痛、关节肿胀、畸形及功能障碍）
3、 ；关节外表现（类风湿结节、血管炎、心、肾、肺及眼受累） ；全身症状（发热、疲倦、贫血及体重减轻） 。关节表现晨僵 病变关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少 1 小时）得僵硬，如胶粘着样的感觉。可作为对病情活动性的判断指标之一。痛与压痛 呈对称性、持续性，周围性关节为主。关节肿 多因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起。关节畸形 尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈畸形。特殊关节的受累：颈椎、肩髋关节、颞颌关节关节功能障碍:关节外表现类风湿结节：见于 2030患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，质硬、无压痛对称分布，反映疾病的活动性。 类风湿血管炎： 肺部表现：包括肺间质病变、结节样改变、胸膜
4、炎。幻灯心包炎： 胃肠道表现：主要由服用抗风湿药物引起。肾：很少累及肾脏。神经系统表现：主要由神经压迫引起，另可见多发性神经炎。血液系统表现：多见小细胞低色素性贫血。 Felty 综合征：是指类风湿关节炎伴有脾大、中性粒细胞减少，贫血和血小板减少的一组综合征。干燥综合征：见于 3040的患者，主要表现为眼干、口干。 5. 辅助检查：实验室检查包括贫血、血沉加快、免疫学检查（免疫球蛋白、补体及 CRP、蛋白电泳） ，类风湿关节炎相关自身抗体检查（RF、AKA、APF及 CCP 抗体） 。X 线检查包括关节面下囊性变、关节间隙变窄、骨质疏松；X 线分期。1）血象：包括红细胞 、白细胞、血小板计数、
5、分类；2）血沉（ESR）：是观察滑膜炎症活动性和严重性的指标。3）C反应蛋白：4）免疫复合物和补体：5）类风湿因子（RF）：是指抗自身变性 IgG Fc 段的自身抗体，分为IgM、IgG、IgA 三种类型，70患者 IgM RF 阳性。RF 阳性不一定就是类风湿关节炎。RF 除见于 RA 外，也可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白症等。6）关节滑液检查：7）X 线检查：手部 X 线具有诊断价值。X 线检查分期：期:骨质疏松；期：关节间隙变窄；期：关节面出现虫蚀样破坏；期：关节半脱位、纤维性强直。8）类风湿结节活检：6. 诊断及鉴别诊断
6、：1987 年诊断标准、关节功能的分期、与骨关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等的鉴别诊断。10 分钟美国风湿病学会 1987 年修订的 7 项标准，具备 4 条以上者，可以诊断为类风湿关节炎。 （1）晨僵至少 1 小时（6 周） 。 （2）三个或三个以上关节肿（6 周） （3）掌指关节或近端指间关节肿（6 周） （4）对称性关节肿（至少6 周） 。 （5）皮下结节。 （6）手 X 线片改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄） 。（7）血清类风湿因子含量升高。有上述 7 项中 4 项即可诊断类风湿关节炎。与下列疾病鉴别：强直性脊柱炎 风湿性关节炎骨性关节炎 。7. 治疗：治疗原则（
7、早期、规范化、联合治疗） ；治疗目的；治疗措施（非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、免疫净化、外科治疗的适应证） 。治疗目的：1）减少关节肿痛和关节外的症状；2）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保护受累关节的功能；3）促进已破坏的关节骨的修复。药物治疗： 1）非甾体抗炎药：作用机制：通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛解热作用。COX 有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 。不能控制病情和预防关节破坏。副作用：消化系统，肝肾功损害，血液系统，过敏反应2）DMARD : MTX SASP HCQ LEF 等特点：改善和延缓病情进展作用，大多起效慢，停药药效
8、消失也慢， 需要早期、联合、长期用药首选: 甲氨蝶呤(MTX)，联合治疗的基本药物。 如患者对 MTX 不能耐受，可改来氟米特或其他 DMARDs3）糖皮质激素：适用症：关节炎明显或急性发作时“桥治疗” ，或有系统症状者，关节腔内注射。使用原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用4）生物制剂：TNF-a 拮抗剂特点：抗炎及防止骨破坏作用、起效快。不良反应：注射局部皮疹或输液反应，激活原有的感染， TNF- 单 抗可诱发短暂自身免疫性反应。本类药物宜与 MTX 联合应用。 5）植物类抗风湿药：白芍总苷、正清风痛宁手术治疗：8. 预后：早期治疗，病情可得到较长期缓解。系统性红斑狼疮
9、1. 介绍 SLE 是一种多因素参与的自身免疫病，全身各系统、器官均可受累。系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性的自身免疫病，患者突出表现有多种自身抗体（其中最重要的是抗 dsDNA 抗体） ，并通过免疫复合物等途径，造成几乎周身每一系统、每一器官都可能受累。2 系统性红斑狼疮可能的病因和发病机制。病因：1）遗传因素：SLE 患者 1 级亲属患病率是正常人群的 8 倍；本病的易感基因为 HLA-DR2、HLA-DR3；患者家属患 SLE 的可能性高达 13。2）环境因素：日光、紫外线、化学药品、微生物病原体都可诱导 SLE。3）雌激素：雌激素可能在 SLE 的发病
10、中起了重要作用。妇女流产或妊娠可能诱发本病。发病机制：1）致病性自身抗体IgG 型自身抗体抗血小板及抗红细胞抗体抗 SSA 抗体ACL2）致病性免疫复合物IC 增高：清除机制异常产生增多IC 大小不当3） T 细胞和 NK 细胞功能失调CD8+T 细胞 NK 细胞功能失调不能抑制 CD4+T 细胞功能而导致自身抗体产生3. 描述系统性红斑狼疮的病理改变，特别是狼疮的肾脏病理改变。1.其典型的病理表现有:a.结缔组织的纤维蛋白样变性（苏木紫小体） ；b.坏死性血管炎（“洋葱皮”样改变） 。2.WHO 关于狼疮肾炎分型如下：型：正常或轻微病变型型：系膜病变型型：局灶增殖型型：弥漫增殖型型：膜性病变
11、型型：肾小球硬化型 4. 叙述系统性红斑狼疮的各种临床表现以及发病的特点，特别是实验室检查的特点在诊断中的意义。临床表现（1） 发热：90患者有不同程度发热，尤以低、中度热为常见。（2）皮肤粘膜：80以上患者有皮肤损害。典型表现是位于鼻梁及两颊部蝶形红斑，其他皮肤损害也多呈对称性，可表现为丘疹、盘状红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹等。（3）关节肌肉：90以上患者有不同程度的关节疼痛，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。（4）肾：多数病例肾受累，晚期可出现肾性高血压和尿毒症。（5）心血管：约 30病人有心血管病变，以心包炎最多见，可为纤维素性心包炎或心包积液。心肌炎也较常见，严重者导致心功能不全。
12、（6）呼吸系统：主要为胸腔积液，多为中小量、双侧性。也可出现狼疮肺炎、肺间质变。（7）消化系统：可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等多种表现。2030病例有肝、脾肿大。（8）神经系统：表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍或幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。（9）血液系统：血三系降低，贫血为溶血性贫血；可有轻或中度淋巴结肿大。（10）抗磷脂抗体综合征：临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。（11）干燥综合征5.实验室检查1）一般检查：血、尿常规及肝肾功检查。2）自身抗体 a.抗核抗体（ANA）：是 SLE 的最佳筛选试验
13、； b.抗双链DNA（dsDNA)抗体：诊断抗体，与 SLE 的肾的损害相关；c.抗 Sm 抗体：SLE 的标记抗体；d.抗 SSA 和抗 SSB 抗体：见于 SLE 合并干燥综合征者；e.抗磷脂抗体（APS）：与动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少有关，称为抗磷脂综合征。f.类风湿因子（RF）：见于 15左右的患者。3）补体 补体低下，尤其是 C3 下降是表示 SLE 活动的指标之一。4）狼疮带试验5 系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断，重点是诊断分类标准的应用。诊断：SLE 诊断采用的 11 项诊断标准，如患者符合其中 4 项或 4 项以上者始能确诊。 （1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）
14、光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎；（7）肾病变；（8）神经系统病变；（9）血液系统异常；（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链 DNA 抗体阳性或抗 Sm 抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性。鉴别诊断：SLE 应与下述疾病鉴别：类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性硬化症和各种药物引起的狼疮综合征等。6. 系统性红斑狼疮的治疗原则，药物应用的适应证及注意事项。一般治疗：卧床休息、避光、对症治疗。药物治疗：1） 非甾体抗炎药 ：适用于发热、关节炎、浆膜炎2）抗疟药：适用于发热
15、、关节炎、皮疹3）激素： SLE 治疗的首选药物。有抗炎、免疫抑制作用。常用有泼尼松、甲泼尼松龙、地塞米松。轻型狼疮用小剂量、一般型用中等剂量、重型用 ，大剂量、狼疮危象用甲泼尼松龙冲击疗法。个体化使用，减量要慢，维持要长。 鞘内注射 MP 冲击的适应征 4）免疫抑制剂 CTX 环磷酰胺（CTX）：最常用的免疫抑制剂，冲击疗法：每次剂量 0.51gm2，每 24 周 1 次，8 次后，改为每 3 个月 1 次，至活动静止后 1 年口服：12mgkg.d副作用:胃肠道反应、骨髓抑制（白细胞3109L 时，暂停使用） 、肝损害、脱发、出血性膀胱炎、性腺抑制。硫唑嘌呤：适用于中等度严重、脏器功能恶化
16、缓慢者。12mgkg.d注意骨髓抑制、肝损害环孢素： 对 LN 有效(尤其 V 型 LN)，用于激素合用其他免疫抑制剂效果差者或 CTX 不适用者. 对血液系统受累有效。 5mgkg.d，分 2 次服，3 个月后渐减量， 3mgkg.d 维持治疗.注意血压、肝肾损害。 吗替麦考酚酯(MMF) ： 对 LN 有效，用于激素合用 CTX 效果差者或 CTX不适用。 12gd，分 2 次服，副作用少MTX 5）IVIG 辅助治疗:适用于病情严重而体质极度衰弱或合并全身严重感染患者；或重症血小板减少。 每日 0.4g/kg，静脉滴注，连用 35 天6） 生物制剂7. 介绍系统性红斑狼疮的预后。预后差：1）血肌酐已升高2）高血压3）心肌损害伴心功能不全4）严重 NP 狼疮
