1、- 1 -文昌市新型农村合作医疗基金运行情况分析(20062007 年 度 )自 2006 年 7 月 1 日 我 市 正 式 启 动 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作 以 来 ，各定 点 医 疗 机 构 按 照 文 昌 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 管 理 暂行办 法 的 规定 ，开 展 新 农 合 门 诊 和 住 院 费 用 补 偿 ，启 动 顺 利 ，开 局 良 好 ，基 金 运 行平 稳 ，农 民 得 到 实 惠 。现 将 第 一 年 度 合 作 医 疗 运 行 情 况 分 析 报 告 如 下：一、基金筹资及分配情况全市农业人口数41.95 万人，参合农民38.17
2、 万人，参合率占实有人口的 95%，20062007年我市筹集合作医疗基金共计 1984.84 万元（图 1），其中：国家、省、市三级财政分别补助：国家财政补助 763.40 万元、省财政补助 458.04 万元、市财政补助381.70 万元、农民个人缴费 381.70 万元。全年度可支配共济基金1526.80 万元，家庭帐户资金 381.70 万元，提取风险基金 76.34 万元（图 2）。二、全市医疗费用补偿情况全市定点医疗机构全年共补偿参合农民 17737 人次，补偿医疗费用 1193.25 万元，其中：门诊4635 人次、补偿 16.28 万元；住院13102 人次，补偿 1176.9
3、7 万元- 2 -（其中住院顺产分娩定补 64.77 万元；血液透析定补 7.47 万元；慢性病 8.1 万元）。本年度共济基金结存 349.83 万元（图 3）。（一）门诊补偿情况。全市参合农民门诊补偿 4635 人次，381.7 万元家庭帐户基金只使用了 16.28 万元,这说明参合农民没有很好利用乡镇门诊医疗卫生资源，不善于使用家庭帐户基金。（二）住院补偿情况。20062007 年度参合农民住院补偿 10596 人次（顺产分娩、血液透析定额补助除外）。其中，乡镇卫生院参合农民住院 3602 人次，占住院总补偿人次的 33.99%；市级定点医疗机构 4702 人次，占住院总补偿人次的 44
4、.38%；市外转诊(含打工人员)2292 人次，占住院总补偿人次的 21.63%。市级定点医疗机构的住院人次总和高于 25 个乡镇卫生院总和 10.39 个百分点（其中市人民医院补偿 3903 人次，占市级住院人次的 83%，比 25 个乡镇卫生院补偿人次总和 3602 人还多），说明市人民医院是合作医疗最大的受益者。市外补偿占住院总补偿人次的 21.63%，说明有相当部分参合患者外出就诊。表 1： 文昌市参合农民医疗服务利用和补偿金额和流向（2006 年 7 月-2007 年 6 月）乡镇卫生院 市级医院 市以上医院项 目小计 比例 小计 比例 小计 比例合 计住 院 人 数 分 布 (人
5、次 ) 3602 33.99% 4702 44.38% 2292 21.63% 10596住 院 费 用 总 额 (万 元 ) 388.36 11.21% 1258.70 36.32% 1818.67 52.48% 3465.73 住 院 补 偿 金 额 (万 元 ) 174.68 15.97% 418.23 38.24% 500.72 45.79% 1093.63 住院次均补偿( 元) 485 889 2185 1032 - 3 -住院补偿率 44.98% 33.23% 27.53% 31.56%注：不含住院顺产分娩、血液透析定额补助人员。全市参合农民因病住院医疗费用总计 3465.73 万
6、元，合作医疗住院基金补偿 1093.63 万元，住院综合补偿率为 31.56%，其中，市直定点医疗机构补偿率为 33.23%，乡镇卫生院补偿率为 44.98%，市外转诊补偿率为 27.53%。在乡镇住院的参合农民得到的补偿比例高于市直定点医疗机构 11.75%，参合农民应充分利用这一优惠条件，发挥乡镇卫生院医疗卫生资源作用。市外医疗机构参合住院农民住院费用 1818.67 万元，占住院总费用的 52.48%，次均住院补偿费用 2185 元。市直医疗机构参合住院农民住院费用 1258.7 万元，占住院总费用的 36.32%，次均住院补偿费用 889 元。乡镇卫生院参合住院农民住院费用 388.3
7、6 万元，占住院医疗费用的 11.21%，次均住院补偿费用 485 元。市外医疗机构住院总费用（1818.67 万元）比市级医疗机构和乡镇卫生院住院医疗费用的总和（1647.06 万元）还高 10.42%，次均住院医疗费用（7935 元）相当于乡镇卫生院（1078 元）的 7.36 倍，这反映参合农民对高质量的医疗服务的需求日趋增长，这与我们新农合的保障基本医疗的目的相出入，需要我们合管办和医疗机构注意引导参合农民根据病情选择合理的医疗消费。（三）分娩定补情况。住院分娩定额补偿 2159 人次，共计补偿 64.77 万元（300 元/例），其中，乡镇卫生院定补 1394 人次，占总定补人数的
8、64.57%；市级医疗机构定补 681 人次，占总定补人数的 31.54%；市外定补 84 人次，占总定补人数的 3.89% 。- 4 -（四）血液透析定补情况。血液透析定额补偿 142 人次，共计补偿 7.47 万元（150 元/例），其中，市级医疗机构定补 281 人次，占总定补人次数的 56.43%；市外医疗机构定补 217 人次，占总定补人次数的 43.57% 。（五）慢性病报销情况慢性病报销共 205 人次，共计补偿 8.10 万元。 （六）补偿审核情况。我办对全市定点医疗机构报送的补偿资料进行认真审核，并通过举办培训班及日常督查、电话沟通等方式，促使各定点医疗机构不断规范医疗收费行
9、为，核减率大幅下降。（七）补偿费用分段情况（表 2）。表 2： 文昌市参合农民补偿费用分段情况表（2006 年 7 月-2007 年 6 月）补偿费用情况 人次 比例 医疗费用总额( 万元) 补偿费用总额(万元) 补偿率1000 元以内 7137 67.36% 897.30 275.31 30.68%1001 元3000 元 2804 26.46% 1322.17 445.81 33.72%3001 元5000 元 379 3.58% 455.48 145.08 31.85%5001 元10000 元 211 1.99% 471.13 143.50 30.46%10001 元15000 元 6
10、5 0.61% 319.65 83.93 26.26%合 计 10596 100.00% 3465.73 1093.63 31.56%注：不含住院顺产分娩、血液透析定额补助人员。表 2 数据显示：我市参合农民医疗费用补偿主要在 1000 元以下有 7137 人次，占总病例数的 67.36% 。医疗费用补偿在 1001 至 3000元的有 2804 人次，占参合总住院人次的 26.46%，医疗费用在 3001至 5000 元的有 379 人次，占参合总住院人次的 3.6% 。医疗费用在5001 至 10000 元的有 211 人次，占参合总住院人次的 2% 。医疗费- 5 -用在 10001 至
11、 15000 元的有 65 人次，占参合总住院人次的 0.6% 。这说明我市制定的新农合补偿标准比较科学,使农民获得的补偿较合理。1000 元以下补偿率较低是由于扣除起付线造成,10001 至 15000元的使用乙类、自费药品过多造成整体补偿率较低。（八）参合农民年龄分布情况。表 3： 文昌市住院参合农民年龄层次分析表（2006 年 7 月2007 年 6 月）年龄分段 住院人次 比 例 医疗费用 (万元) 次均医疗费用(元) 补偿金额 (万元) 次均补偿金额(元) 补偿比例婴幼儿 (06 岁)636 6.36% 133.01 2091 38.68 608 29.08%少年/儿童 (718 岁
12、)558 5.58% 171.73 3078 49.02 878 28.54%青壮年 (1945 岁)2973 29.75% 1150.06 3868 363.52 1223 31.61%中年 (4665 岁)2475 24.77% 924.71 3736 289.45 1169 31.30%老年 (66 岁以上 )3351 33.53% 891.48 2660 288.52 861 32.36%合计 9993 100.00% 3270.99 3273 1029.19 1030 31.46%注： 1、本表不含住院顺产分娩、血液透析定额补助人员。2、2006-2007 年参合农民因病住院获得报销
13、补偿 10596 人次，其中 603 人次参合信息中年龄信息欠缺，此表统计 年龄信息有纪录的参合患者，占 94.31%（9993/10596）表 3 分析了我市参合农民发病年龄分布，中、老年（46 岁以上）病人占住院病人总数 58.30%，符合年龄结构发病规律。新生儿是多种疾病的易发人群，06 岁患儿仅占住院病人总数 6.36%，不符合年龄结构发病规律，是因为大部分新生儿往往因为出生时间与新农合参合征收时段不一致，在新农合征收期结束后至第二年度征收期开始前出生的新生儿不能及时享受合作医疗的保障。（九）参合农民病种补偿情况（表 4）- 6 -从表 4 中可看出呼吸、消化系统发病率较高，为全市疾病
14、预防控制提供参考数据，恶性肿瘤病人虽占总住院人数比率不高，但花费医疗费用较高，针对这部分病人我们如何更人性化设计封顶线、报销比率，从而有效缓解农民经济负担，是实现合作医疗大病统筹原则的一个关键。表 4： 文昌市参合农民住院主要病种统计（2006 年 7 月2007 年 6 月）病 种 人次 比 例（%）总医疗费用(万元)比 例（%）补偿费用（万元）比 例（%）次均补偿费用(元)补偿比例（%）呼吸系统疾病 1804 22.85% 326.27 13.50% 100.92 12.82% 559 30.93%消化系统疾病 1328 16.82% 338.06 13.98% 110.86 14.09%
15、 835 32.79%生殖系统疾病及剖腹产 921 11.67% 373.06 15.43% 125.37 15.93% 1361 33.61%神经系统疾病 921 11.67% 308.90 12.78% 103.53 13.15% 1124 33.52%心 血 管 系 统 疾 病 841 10.65% 205.80 8.51% 77.38 9.83% 920 37.60%运动系统疾病及创伤、感染 584 7.40% 243.77 10.08% 78.43 9.97% 1343 32.17%恶性肿瘤 519 6.57% 358.45 14.83% 104.90 13.33% 2021 29.
16、27%五官疾病 389 4.93% 92.91 3.84% 28.60 3.63% 735 30.78%泌尿系统疾病 261 3.31% 71.20 2.95% 24.78 3.15% 949 34.80%内 分 泌 系 统 疾 病 255 3.23% 83.59 3.46% 27.57 3.50% 1081 32.99%其他 71 0.90% 15.59 0.64% 4.66 0.59% 657 29.91%合 计 7894 100.00% 2417.60 100.00% 787.00 100.00% 997 32.55%注： 1、本表不含住院顺产分娩、血液透析定额补助人员。2、2006-2
17、007 年参合农民因病住院获得报销补偿 10596 人次，其中 2612 人次住院诊断信息欠缺，此表统计住院诊 断信息有纪录的参合患者，占 74.00%（7894/10596）。三、合作医疗运行情况- 7 -（一）运行规范有序为管好、用好新型农村合作医疗基金，取信于民，我办及各定点医疗机构严格按照文昌市新型农村合作医疗制度管理暂行办法的规定进行运作，同时市合管办根据管理办法制定了一系列规章制度，进一步规范全市合作医疗行为，基本上做到了事事有章可循，办事规范有序，工作透明高效。每个定点医疗机构统一制作了“四公开”宣传栏、公示栏，宣传合作医疗有关政策，公示基金补偿情况，确保了农民的知情、监管权利，
18、使群众体会到了合作医疗制度的优越性。（二）补偿及时到位为方便农民群众，让参合患者及时得到补偿，市合管办制定了科学、便捷的报销工作流程，实行一站式服务，住院农民凭证即可在市内定点医疗机构结算费用时，现场给予补偿，补偿费用由定点医疗机构先期垫付，合管办核定后结算，变“农 民跑” 为“医院转”，既制约了不合理收费，规范了医疗机构医疗行为，又提高了群众满意度。市外转诊农民带住院相关资料在市合管办审核后，可即时予以补偿。我办为了解决参合农民就医需求，在原先确定的 1 家市外垫付定点医疗机构的基础上拟再增加 1 家市外垫付定点医疗机构。对没有办理转诊手续和在非定点医疗机构就诊的参合农民实行人性化服务，适当
19、降低补偿标准，予以补偿，减轻了参合患者负担，使他们享受到了合作医疗制度带来的实惠。（三）审核纪律执行严明我办及各定点医疗机构，严格执行三级审核制度，严把身份审核关，费用结算初审关，补偿资料终审关，我办对各单位报送的每例补偿资料进行了严格审核，对不合理收费一律核减，达到了规范定点医疗机构行为的目的。截至目前，未发现弄虚作假等违纪违规行为。（四）基金管理严格- 8 -新农合基金管理，实行独立建帐，钱帐分离，封闭运行，即“财政部门管帐不管钱，银行管钱不用钱，合管办用钱不见钱”的模式进行管理，执行严格的报销和审核制度。每月各定点医疗机构将合作医疗补偿资料上报市合管办，我办审核汇总报送市财政局社保股审核
20、，再将补偿资金从财政合作医疗基金专户中直接拨付到各定点医疗机构，我办和市财政社保股同时建帐，加强对合作医疗基金补偿情况的监督，确保了基金的安全与合理使用。我办还在健全资金运行和结存预警机制方面进行了探索，设定月均可支配共济基金总额的 90%为预警线，坚持每月定期对参合农民报销情况和资金实际结存余额进行科学分析（图 4），及时发现影响新农合基金稳妥运行的不正常因素，有效规避资金透支风险。（五）组织年度考核为了完善我市新型农村合作医疗制度，科学评估开展新型农村合作医疗工作情况，我市在今年 5 月初对镇政府、定点医疗机构进行年度新农合工作考核，表彰优秀单位。通过考核加强监管，提高新农合工作的服务水平
21、，有效控制医药费用的不合理增长，确保农民受益，促进新农合制度持续健康发展。四、合作医疗运行存在的主要问题- 9 -我市新农合一年以来，从整体上看运行正常，发展态势较好，但也存在一些问题，主要表现在以下几个方面。（一）新型农村合作医疗政策还没有完全宣传到位，一些农民对制度认识不足，期望值过高，引起了一些意见和矛盾，特别是费用结算时需作大量的解释工作及解答大量日常电话咨询。（二）参合住院农民流向市外医疗机构过多，参合农民没有充分利用本市的医疗卫生资源，市外医疗机构补偿率偏低，农民自费比例负担较大。（三）参合农民门诊凭证就医比例过低，门诊家庭帐户基金使用过低，这也直接关系到下年度农民参合积极性。（四
22、）部分定点医疗机构没有做到合理检查，合理用药、合理收费、医疗收费行为不规范，部分定点医疗机构还不同程度存在超标准、自立项目、分解项目、重复收费现象。（五）医疗费用自然增长，如筹资水平不变，将可能出现透支风险。五、下阶段工作措施（一）加大宣传力度，让广大群众真正认识合作医疗政策。充分利用广播、电视、宣传栏等各种途径广泛宣传合作医疗政策和一些典型事例，公开、公示合作医疗补偿情况，让广大农民朋友了解政策，增加对合作医疗制度的信任和信心。（二）探索门诊补偿模式，鼓励使用家庭帐户资金。针对上年度家庭帐户资金节余较多的情况，进一步简化流程，并建议医疗机构对参合农民门诊就医提供一定程度的便利和优惠，鼓励参合
23、农民使用家庭帐户资金。- 10 -（三）规范医疗服务行为，加强监管。通过“医院管理年” 活动等措施，进一步提高定点医疗单位服务水平，为广大患者提供优质，便捷的医疗服务；解决好医疗、药品收费偏高问题，严格执行医疗服务收费标准，执行药品招标采购价格。不定期督导定点医疗机构。（四）制定新农合住院单病种限价管理办法和定点医疗机构最低住院补偿率管理办法。联合物价等有关部门，制定切合我市实际的新农合住院单病种限价管理办法和定点医疗机构最低住院补偿率管理办法，规范定点医疗机构医疗行为，切实减轻农民医药费负担，发挥基金最大效益。（五）强化运行管理。深入调查研究并及时完善合作医疗相关管理制度。强化基金使用审核制
24、度，坚持三级审核制，确保合作医疗基金的规范使用。建立全市合作医疗工作“ 月通报，季分析，年总结” 的工作机制，及时发现并解决问题。定期向市合管委汇报工作情况，争取领导重视并接受社会监督。二 00 七年七月十二日- 11 -附件 1：文昌市新型农村合作医疗定点医疗机构督导情况表受督导医疗机构： 督导时间： 年 月 日 类 别 项 目 实 施 情 况 备 注1管理机构 有 无 2工作制度 有 无3分管领导 有 无一组织机构4工作人员 专管 兼管 未指定1悬挂定点机构标志 有 无 2设置新农合宣传栏 专设 合用 无3导诊咨询服务 有 不规范 无4新农合报销窗口 专设 合用 无5医务人员简介 有 不规
25、范 无二便民措施6佩带胸卡上班 有 不规范 无1新农合主办人员学历 本科 大专 中专 高中以下三、能力建设2计算机应用水平 好 一般 差四.医疗服务情况1院内医生最高职称 中级以上 执业医师 执业助理医师2常规理、化检查项目 开展 未开展 不规范（一）基本情况3住院条件 好 一般 差1出入院指征（检查当天住院动态情况）严格 不严格2转诊机制 规范 不规范3意外受伤甄别 严格 不严格4 医疗文件书写 规范 不规范5 用药情况 合理 基本合理 不合理6辅助检查情况 合理 基本合理 不合理7 挂床住院 有 无8小病大养 有 无（二）诊疗行为9其他不正当行为 有 无1参合患者身份核实 规范 不规范2报销手续资料 齐全 不齐全3意外受伤审批手续 规范 不规范五、医药费用支付管理4患者签名 亲笔 代签1报销资料归档 齐全 不齐全六、资料保管2网络直报工作 启动 未启动1制定标准 有 无七、单病种定额付费 2如已制定，病种数量有 5 种以下 5-10 种之间 10 种以上1新农合服务承诺 有 无2医疗服务项目收费标准 有 无3基本药物和辅助检查目录 有 无八、公示情况4新农合医疗费用报销公示栏 设置 未设置- 12 -5本单位住院参合者报销情况 公示 未公示督导反馈意见(本表一式两份，一份交市合管办，一份由医疗机构存档)督导组成员： 受督导医疗机构领导： 医疗机构新农合主办人员：
