1、 一、POCT 血糖质量管理成员名单本科室成立 POCT 血糖质量管理小组：由 A、B 和护理骨干组成。A 为质量管理小组的组长。组长：XX成员：XX XX XX质量监督员：XX二、POCT 血糖质量管理制度1、 在本科室 A 的领导下工作，围绕医疗服务、业务和管理工作 中的问题进行质量活动。负责质量管理工作的改进和服务质量提高，开展质控小组活动。2、 POCT 血糖质量管理小组由 X 人组成，管理小组成员必须为培训合格者，组长由 A 担任；负责全科 POCT 血糖质量管理。3、 POCT 血糖质量管理小组的指导思想是：职业责任、质量第一、持续改进、统一方法，质控小组必须坚持“四个一切”：一切
2、为了病人服务，一切以防范为主，一切用数据说话，一切按 PDCA 循环办事。4、 定期召开质量控制会，讨论研制制定质控小组活动计划，明确目标。将此质控活动内容纳入科室每月工作内容中并作好记录。5、 主要负责督促本科室各级护理人员血气检验操作规范执行情况。6、 负责检查各班护理人员每日对床旁血气检验临床完成情况；7、 定期对本病房血气检验质量进行评估，定期检查、考核。内容：患者准备；标本的采集准备；测试卡的管理；仪器管理；床旁血气分析监测操作程序；室内质量控制；血气检测对比监控；仪器的校准很维护等质量控制；定期召开质量分析会。8、 定期组织基本技能培训、考试以提高护理质量；负责或指导严格执行 PO
3、CT 血气操作规程。9、 担任 POCT 血气分析仪技术、操作指导和示范。定期组织护理人员进行有关内容讲课。三、POCT 血糖质量管理小组职责1、 负责本科室开展 POCT 血气的申请，对使用的血气分析仪登记造册，对申购的血气分析仪实行审核管理。2、 对展开的 POCT 血气进行统一编号管理并做好详细记录。3、 负责定期组织对 POCT 血气操作人员进行培训和考核，要求具备卫生专业技术职称并经过培训合格的人员方能从事床旁血气分析仪的操作。保证其具有做好相应 POCT 血气检测工作的专业能力。4、 建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要的记录。定期组织 POCT 血气项目的比对，保证同一病室
4、内检验结果的一致性。5、 受理有关 POCT 血气的投诉和意见，持续改进工作。6、 负责建立血气分析仪质量管理制度和结果报告制度，协调和监督使用者做好日常质量管理工作。7、 同医院感染管理科监督床旁血气分析仪使用者严格遵循无菌技术原则。严格执行无菌技术操作规程，检测过程必须严格遵循“一人一针一片”的原则。8、 就血气分析仪使用和管理情况应向主管部门进行书面汇报。POCT 血气出现质量问题应停止使用，及时与检经验验科联系请求帮助寻找原因进行纠正，并视情况向主管领导作书面汇报。四、POCT 血糖操作人员培训制度一、 目的：规范 POCT 血气操作程序，保证护理人员具有做好相应POCT 血气检测工作
5、的专业能力，提高检测质量。二、 操作人员条件：从事 POCT 血气操作的人员应是同时满足下列三项条件的护士、医生：1、 具备卫生专业技术职称；2、 经专门的 POCT 血气培训并考核合格；3、 由医院资质认证授权管理委员认定具有做好相应 POCT 血气检测工作的能力。三、 操作人员的培训和考核1、 在医院 POCT 血气管理委员会的领导下对从检人员的培训、考核和指导。2、 医院 POCT 血气管理委员会为各临床科室进行师资培训并对其培训和考核工作进行指导。3、 POCT 血气管理委员会要认真安排 POCT 血气从检人员的培训，培训要规范化、定期化、坚强检查，保证培训时间和培训质量。4、 一般性
6、培训之外，每个人正式操作某项目或（和）仪器前还应该经过该项目和仪器操作的培训和考核，并写入其个人培训记录。个人培训记录应由培训组织者填写签字，并注明培训内容和考核结论。四、 培训内容1、 开展 POCT 血气的目的、意义、局限性，从检人员的责任心。2、 POCT 血气实验前质量保证：（1） 影响检验结果的因素，包括临床原因、药物、饮食、采集标本的部位和方式，动脉血和静脉血结果间的差异等；（2） 对合格标本的要求；（3） POCT 血气标本采集的具体步骤和操作，如从桡动脉、股动脉、采样的集体应用等。3、 试剂的正确选用、存放、使用；仪器标准、保养和故障排除方法。4、 POCT 血气标准操作程序文
7、件的编写的执行。5、 误差产生原因和分析处理方法；质量保证具体内容，包括日常室内质量控制和比对的做法和要求、出现差错时的纠正措施。6、 检验对及时性的要求、急诊检验及特定要求的规定。7、 结果规范化报告的程序和相关知识（原始结果，记录，复核，正式报告等） 。8、 学习病原微生物实验室生物安全管理条例 ；学习医疗废物管理的相关知识。9、 上机操作实验。五、 考核：培训完成后必须有书面考核，同时受训者须通过实际操作考核评估，并对实际样品检测符合要求后，才可以从事相应 POCT 血气检测工作。五、POCT 血糖操作程序一、 操作（一） 患者准备检验前应通知病人影响结果因素，如饮食、运动、药物、时间等
8、，并向病人说明特殊标本的采集准备要求。（二） 标本留取注意标本的类型及采集时间，并安排最佳检测时间。如住院病人血气治疗的疗效观察应每天在同一时间内检测。均严格查对姓名、床号、待检物、检验项目等，避免张冠李戴、错检和漏检。POCT 血气提倡每个人有唯一的 ID 编码，以确保标本从收集、检验到报告期间标本的完整性和标识唯一性。（三） 检验方法原理丹麦雷度血气分析仪采用微电极、电化学法原理。所谓微电极就是将传统电极最到最小。特点：自动定量吸血，吸血量少，操作简单，测量准确。仪器的品牌、测试卡保存仪器品牌：丹麦雷度测试卡生产商：雷度米特（Radiometer）测试卡管理：1、 必须严格按照要求进行，测
9、试卡的准备。2、 测试卡应在 2-8之间的凉爽且干燥的地方保存，货架期期 4 个月、上机有效期为 30 天。试纸注意避免直射光照及高温。3、 测试卡一旦上机请在有效期以内用完以免浪费。4、 测试卡分基本参数和全参数 2 个规格型号请根据实际需要选择备货。（四） 必须使用在有效期以内的测试卡，测试卡上机后自动记录有效期，当测试卡过期后将无法进行样本的检测需及时更换新的测试卡。（五） 检验操作步骤采血的方法：动脉穿刺采血1、 器材：一次性动脉采血针、消毒干棉签。采血针：配备符合国家质量技术标准的一次性采血装置。须按照无菌技术原则，以杜绝交叉感染为目的。2、 操作步骤：（1） 采血部位推荐取股动脉、
10、桡动脉等动脉血为宜。婴儿脐带血在脐带靠近婴儿 10cm 处采取。但是注意避免采到静脉血、动静混合血。（2） 气泡的排出和防止空气的进入：查看血样标本有无气泡存在，如有，要立即排出。但是如果气泡在针管的最远端，不要排除它，使劲弹动针管，会造成红细胞的破裂。排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入。（3） 样本的混匀：充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合。来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合。（4） 样本的储存：由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢储存时间应尽量减少-室温下少于 30 分钟。如样本需储存超过 30 分钟
11、，应冷却(0-4) 来降低新陈代谢（5） 采血完毕，用消毒干棉签压住伤口，止血。（6） 分析前排出数滴血：注射器顶端的数滴血应排出，因为其经常凝结，不具有代表性。（7） 35 秒钟后显示准确测量结果。（8）结果记录，记住批号，操作者和时间（要求记录到分钟） 。【附注】 肝素抗凝剂的配置生理盐水 100ml 和 12500 单位的肝素钠配制而成，冰箱冷藏室保存二至七天用 2ml 的注射器抽取约ml 的肝素盐抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器（六） 结果的分析和报告血气参数范围及临床意义：pH 酸碱度 7.35-7.45是酸血症或碱血症不可缺少的测量参数，由于代偿机制，pH 正
12、常不能排除酸碱失衡。应同时评估 pCO2、cHCO3-、ABE、SBE。增高：呼吸性碱中毒（肺通气过度，pCO2 低）；代谢性碱中毒（使用利尿剂不当、呕吐、低钾血症，cHCO3-增高、pCO2 稍高）。降低：呼吸性酸中毒（肺泡通气不足代谢率增加，pCO2 增高、SBE 正常，代偿后 PH 稍低、pCO2 高、cHCO3-高）；代谢性酸中毒（循环功能减弱、肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、腹泻碳酸盐丢失，cHCO3-低、pCO2 正常或低）。pCO2 CO2 分压男 35-48女 32-45mmHg是判断肺泡通气功能的唯一可靠指标。是关于肺泡通气与代谢率是否充分的直接反映。辨别呼吸问题是通气还是氧合
13、，要注意pCO2 变化所造成的影响。增高：肺通气不足（高碳酸血症），原因：肺部疾病；原发或继发于镇静剂或止痛的中枢神经系统抑制；呼吸机治疗、高碳酸血症治疗、肺泡通气过低。降低：肺过度通气（低碳酸血症），原因：呼吸机过度治疗、精神性过度通气；代偿性代谢性酸中毒；继发于中枢神经系统障碍；继发于低氧血症。pO2 氧分压 83-108mmHg早产儿97%时，不可靠。特别是在危重症急性缺氧时，乳酸的浓度和缺氧严重程度呈正相关，有数据表明危重症时乳酸浓度长时间4mmol/L 时，死亡率超过 20，血乳酸浓度长时间12mmol/L时，死亡率超过 90。增加：多由组织灌注不足，动脉氧供不足，细胞缺氧引起。原因
14、：危重疾病、癫痫发作、身体锻炼、先天性代谢问题。降低：如下降或持续低水平也是疾病危重的信号。监测 cLac 是危重病人治疗的重要方法。sO2 实测氧饱和度 95-98%雷度 ABL90 为实测氧饱和度，是根据 cO2Hb 与 cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 的比值实际测量的氧饱和度值，是测定氧饱和度最准确的方法。市面上大部分血气分析仪测量 sO2 是根据氧离曲线上 pO2 对应的位置计算出 sO2，氧离曲线易受到多种因素干扰。指脉氧血氧饱和度是根据 cO2Hb 与 cO2Hb + cHHb 的比值测量的氧饱和度值，当 cMetHb 及 cCOHb 异常变化时则不能在
15、测定的 sO2 值中得到有效反映。增高：说明氧的实际运输能力充分发挥，有氧中毒风险。降低：氧摄取减少。3、 职 责（1） POCT 血气分析仪操作人员均须熟知并遵守本规程。（2） 科室主任与护士长监督落实。（3） 由护士长负责督促实施，质控结果必须填写于质控记录表，每季度由检验科统计，分析评价，反馈评价结果，同时在医院 POCT 质量管理委员会上进行通报，所有资料由检验科保存两年。4、 频 率（1）每天仪器定时做一次自动质控（低浓度、中浓度、高浓度）,目的是为了确认仪器系统的性能、试纸条的质量及操作者的熟练程度。（2）每当怀疑血气测试结果不准确时做一次质控。（3）更换新的测试卡时做一次质控。5
16、、 室 内 质 控 注 意 事 项（1）仅使用与雷度血气分析仪匹配的质控液进行测试。质控液只能用于检测仪和仪器的自检。（2）质控液必须按照厂家规定的保存和运输条件下保存运输。（4）不能吞服和注射质控液。（5）质控液超出有效期应立即停止使用。开启包装瓶时仪器自动记保质期。如果检测结果超出包装瓶上所示的范围，请停止使用此仪器检测血气。（八）室间质量控制1 目 的 ： 室间质评（EQA）是 POCT 血气分析仪质量控制体系中重要部分，是保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性，以及各 POCT 血气分析仪间结果的可比性的重要手段。2 适 用 范 围 ： 下发质控品，每季度一次。3 职 责（1）开展
17、POCT 的科室均应自觉参加医院组织的 POCT 室间评价。医院根据实际情况规定每季度一次统一领取相同新鲜血样或质控品（盲样）并用 POCT 仪检验。检验结果与检验科常规仪器进行对比，对比合格后方可允许检验。（2）对未开展室内或室内质控连续一周失控或室间质评二次不合格的临床科室，按规定暂时取消该科室 POCT 检测资格，负责协助寻找失控原因或开展重新上岗培训。4 操 作 规 程1、 每季度向临床科室发放 POCT 血气室间质控品.2、 根据质控标本的有关说明对质控的数量、批号、包装进行核对，并将资料记入血气分析仪校准检查记录表上。3、 质控标本检测前先根据要求将质控物摇匀，检测按常规临床标本对
18、待。检测结果记录入表，送检验科统计核对。4、 POCT 血气分析仪检测 EQA 样本的次数必须与常规检测病人样本的次数一样（即 1 次） 。5、 室间质评的检测结果和反馈结果均记录血气分析仪质量评价检查记录表，根据反馈结果分析室间质评的状态，如有出控应查找原因，并采取相应的措施。6、检查血糖仪器状态，并将检查结果记入血气分析仪校准检查记录表7、如仪器失控或经检查状态不良，及时上报并与厂家联系。（九）对比开展床旁血气分析仪项目应使用新鲜患者样本与本院临床实验室的血气检测项目进行对比，比对每半年至少 1 次，具体对比方法由检验科推荐。相同项目进行全员统一比对，确保检测质量。（十）仪器校准和维护1、
19、本科 POCT 血气分析仪器，设卡管理由专人保管。2、仪器设备操作人员，必须经过专业技能培训，必须能正确熟练的使用仪器，并列入考核内容。3、仪器设备的使用和保管应按照保管要求定期进行保养，如每日进行日常保养，包括表面清洁、检查仪器运行是否正常，零部件是否完整等。4、使用人员，保管人员不得随意拆卸零部件进行调试，修理等处理。应送交专业维修人员检修，不得擅自请外单位人员进行修理。5、仪器不得私自外借。6、防止交叉感染，消毒方式必须遵守仪器设备厂家制度的规定处理。（十一）干扰因素及注意事项仪器操作干扰因素1、 测试卡保存：应在温度为 28，干燥阴凉的地方，避免光照和温照，否则影响测试结果。2、 采血
20、部位：动脉。3、 采血样本：新鲜动脉血。（十二）仪器操作注意事项1、 24 小时通电、当临时断电仪器有备用电池支持仪器正常使用。2、 当定标或者质控不过时仪器不能做样本检测。3、 血液样本一定要抗凝和摇匀避免堵卡包。4、 如果仪器不自动打印请检查打印纸是否已用完（采用网络打印的除外） 。5、 为确保检测结果的准确性、仪器的美观及各种规定请注意仪器清洁。6、 检测过程中必须保证样本的可靠性。7、 当仪器出现问题请及时联系厂家工程师，小故障在工程师的指导下维修，大故障必须工程师亲自维修。8、 只有仪器质量好，操作正确，结果是可信的，但任何仪器都有误差。 做好每个环节的质控以保证血气结果的准确性。（
21、十三）经验证的项目性能规格血样：新鲜动脉血测试方法：微电极、电化学法血气分析检测：测试卡检测时间：35 秒得出检测结果用血量：只需 75 微升血样测试范围: 参考各个参数存储空间：可储存 2000 个血气测试结果（连网的可永久保存） 重量： 8Kg（含电池）体积： 60 x 45 x 36 (mm) 操作温度: 摄氏 5 - 25相对湿度: 10 - 90%（十四）结果超出可报告范围的处理程序1、 检测过程中有错误操作，立即换人重新按标准的操作程序检测；2、 测试卡已经过期或损坏；科联系设备科，更换测试卡。用新测试卡重新检测。3、 是质控液没有摇匀、质控液已超出保质期或已被污染，按照标准重新质
22、控液检测；4、 如果得到的结果出现危机值需重新测试，如果测试结果相同，立即与医生联系。5、 严格查对制度，血气检测结果必须经过二人核对，其中一名为上级护师对护士核对，如为中夜班一名护士值班需查对二次，检查患者的病情、症状与血气测试结果是否一致。如不一致需上级护士重新检测或在检验科生化仪进行测定。6、 POCT 血气检验结果也应有自己的测试范围，如果严格按照标准的操作程序血气测试超出其测定范围，需送检验科检验。7、 POCT 血气分析仪主要用于危重症的治疗监测。另外，POCT 血气具有先天局限性，如结果异常都应送检验科检验。二、 日常质量控制（一） 预防性质量控制1、 要求仪器厂商定期对本院的
23、POCT 血气分析仪器进行巡回质量检查和检测，要求每月一次，并做好记录；2、 做好仪器的校队和使用前后的保养，每月开机后应先确认模拟质控通过后再对病人标本检测；3、 正确存放和使用试剂。（二） 检测外部质控品，并通过质控图进行室内质量控制：1、 使用无内部质控装置的检验系统，质控品检测每二日不少于一次；2、 使用有内部质控装置的检验系统，质控品检测每周不少于一次；三、 比 对每个 POCT 血气项目均应使用新鲜病人样本就近与规范化管理的临床实验室的同类项目（该项目必须是室间质评或室间比对合格）进行比对，比对每半年至少进行 1 次，具体比对方法由检验科推荐。相同项目要进行全院统一比对。四、 室间
24、质量评价：（一） 目的规范室间质量评价（EQA）操作，实施实验室能力验证，确保结果与其他实验室间具有较高的可比性。（二） 适用范围各临床科室参加检验科 EQA 的血气检验项目。（三） 室间质量评价操作程序1、 申请参加 EQA。2、 接收质控品。在收到质控品后，检查质控品是否有破损和缺失，如有需及时通知公司补寄。3、 质评样品的测定。按照质量评价的规定日期进行测定，并保证和常规测定条件相一致。4、 质评结果的上报。在规定日期内上报质评结果。5、 质评回报结果分析。在收到质评回报表后，须对结果及时分析，记录失控并作原因分析，及时采取措施纠正。6、 失控的整改效果评价。在采取纠正措施后，密切观察常
25、规质控和病人结果的情况，在下次质评是再次进行核实。7、 使用有效期：两年五、室内质量控制程序（一）目的 ：对检测过程进行全面质量控制，确保检测结果的准确性、可靠性。 （二）程序 ：1.严格按照无菌技术规范要求进行操作。2.做好常规消毒准备，确保无菌操作，避免感染。3.严格按操作流程执行。4.做好记录，保存结果。5.定期培训、考核，促进操作的规范性。一月进行一次，发放培训资料。6.按要求存放测试卡：（1）保存条件在摄氏 2-8 度之间的干燥阴凉地方。（2）仅使用新鲜动脉血做样本。（3）避免光线直射和高温。（4）需要冷藏或冷冻保管测试卡。（5）上机后请在有效期内使用。7.按要求保管血糖仪：（1）血
26、气分析仪应在摄氏 5-25 度之间干燥的环境中保管。（2）血气分析仪应避免光线直射和高温。（3）切勿让污垢、粉尘、血液或者水洒到仪器上面，保证仪器的清洁。（4）血气分析仪切勿摔在地上。（5）切勿随便拆卸和改造血气分析仪。（6）不要用家庭用或工业用清洁剂、苯或丙酮清洁血气分析仪。8.质控液使用程序（1）用途和检测依据质控液是用来检测仪器与试纸是否正常工作。在质控液的包装上印有已知的血气范围。在出现以下情况时可使用雷度质控液：进行常规检测时。首次对仪器和测试卡进行检测。检测结果有误或对检测结果产生怀疑。 检测仪和测试卡不能正常工作。（2）储藏和使用条件：按照厂家要求保存。（3）质控步骤：（1）仪器每天定时自动做高、中、底 3 个水平的质控。（2）做完后，仪器会显示检测结果。（3）将检测结果与仪器上的质控范围进行对比。如果质控掖的三次检测结果在试纸瓶上的范围之内，说明仪器和检测试纸工作正常，可对血气进行检测。9.误差标准：请参照由中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发布的国家标准。六、附表 1-71、 床边血气检测结果记录2、 床边血气检测室内质控记录（包括原始数据和质控判断）3、 床边血气检测室间质量评价记录4、 比对记录5、 与质量相关的投诉和处理意见记录6、 仪器使用维护记录7、 仪器巡回质量检查和和检测记表注：以上记录和资料至少保存两年。参考文献：
