1、CDR与医疗卫生数据字典 第四军医大学卫生统计学教研室 徐勇勇 昆明 2014年 7月 24日 一、关于 CDR CDR中文名称？ clinical data repository， CDR CDR=临床数据栈？ CDR=临床数据中心？ CDR=临床数据资源库？ CDR=临床数据存储库？ CDR=临床报告数据库？ CDR=临床信息浏览（展示、分析）数据库？ 1. CDR是一个实时数据库，用以整合和统一展示单个患者分布在不同临床数据资源库中的相关信息。 A clinical data repository(CDR) is a real-time database that consolidate
2、s data from a variety of clinical sources to present a unified view of a single patient。【 Dean F. Sittig,1999】 CDR概念： 2. CDR是面向医务人员的临床数据管理中心，包括临床数据的存储、数据管理、数据维护和数据服务等。 【 ISO/TR 20515， 2005】 3. CDR是以电子病历为基础的一个实时数据库，旨在帮助医务人员处置患者临床信息。 【 HIMSS Analytics White Paper， 2006】 4. CDR是对以患者为中心的健康数据片段的集成，这些数据片段
3、通常从多个 IT系统中收集。 CDR的目的在于支持多种用途，为此，不能把 CDR归类为任何单一用途的数据库。当 CDR的数据是针对专项分析时，它符合临床数据仓库的定义。 【 Gartner】 5. CDR也称临床数据仓库（ Clinical Data Warehouse, CDW），是一个实时数据库，用以整合和统一展示单个患者分布在不同临床数据资源库中的相关信息。通过系统自身优化，允许医生针对单个患者的信息进行检索，而不是对具有相同特征的患者群进行识别，也不是为了方便某些特定临床科室的管理。 典型的 CDR数据类型包括：患者的人口学特征、临床实验室检查结果、影像学报告和图像、病历报告、入院信息
4、、出院及转院信息、 ICD-9诊断编码、医嘱、用药、出院小结以及病程记录。 【 Wikipedia】 6. 临床数据存储库（ Clinical Data Repository， CDR ）是 EMR 文档存储中心，它将一个患者在某一医疗机构内发生的所有临床活动所产生的临床文档，集中存储在一个物理或虚拟的存储内，以方便各种临床业务角色在使用该患者某一或某些临床活动的 EMR 文档时进行调阅。 【 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（ 1.0 版） 2011】 一个用于报告和分析数据的数据库，是将一个或多个来源的数据整合之后创建的一个数据存储中心。 【 Wikipedia】 A data
5、warehouse (DW, DWH), or an enterprise data warehouse (EDW), is a database used for reporting and data analysis. Integrating data from one or more disparate sources creates a central repository of data, a data warehouse (DW). 数据仓库（ Data Warehouse, DW或 DWH）： 数据仓库示意图 多来源面向主题的数据存储（ ODS，来源于实际操作系统），数据清洗、转
6、换、迁移工具； 元数据资源库（ metadata repository） ； 仓存数据库技术（关系型或层级型， MR or MT）； 数据集市（ data marts）； 数据请求、报告、分析与挖掘工具； 数据仓库管理平台； 信息提交系统； 数据加载与更新。 （ 1）以患者为标识（索引）； （ 2）整合后的临床报告数据检索、展示与分析； （ 3）面向医生； （ 4）通过元数据识别数据来源、数据清洗、数据备份与数据的标准化； （ 5）多用途，如专项视图、教学、科研、医疗资源的监管（ ERP），辅助决策（ BI）、二次利用（统计、财务、稽查、经管等）。 CDR的 基本特征 ： 充分利用有效信息，提
7、高医生工作效率 三、 CDR数据集 1.HIMSS电子病历评级 2级以上 数据集： 人口学 既往史 过敏 不耐受 免疫史 用药史 手术史 就诊史 生产史 既往检查 诊断 知识库： 诊断、用药、临床路径、临床指南 2.美国波士顿医学中心 CDR 从医院从多个部门获得集成后的数据： 【 就诊登记 】 患者人口学特征 就诊机构联系方式 就诊疾病（ (ICD-9） 就诊进行的手术操作（ CPT） 入院和出院日期 /时间 【 门诊患者 】 患者联系方式 预约记录 健康问题列表 医嘱 转诊和检验申请 实验室结果 病理报告 【 住院患者数据 】 患者基本信息 住院记录 实验室检查结果 医嘱 Document
8、s 过敏 /不耐受 【 手术患者 】 患者人口学信息 手术预约记录 病程记录 手术 /操作信息 【 急诊 患者 】 入院和出院日期 留观时间 急诊业务记录 【 肿瘤登记 】 患者 信息 诊断与分型 肿瘤位置 肿瘤分期 初次诊断日期 3.电子病历有效使用（ Meaningful Use ， MU） 国家卫生信息技术协调办公室（ ONC） Medicare & Medicaid 管理中心 (CMS) EHR Incentive Programs. 2011-2012 Stage 1 临床数据存储与共享 2013 Stage 2 优化临床过程 2015 Stage 3 提高医疗质量 序号 目标 指标
9、 1 医嘱系统应用 CMS要求报告的统计指标 , 包括 : 糖尿病患者糖化血糖控制率 （ %） 高血压患者血压控制率 （ %） 患者低密度脂蛋白控制率 （ %） 吸烟患者的戒烟劝诫率 （ %） 2 药物交互作用 、 药物过敏核查 患者的身高 、 体重 、 BMI数据完整率 （ %） 3 基于 ICD9、 SMOMED的 实时更新的当前症状和诊断列表 ICD9 、 SMOMED当前症状和诊断编码使用 4 电子处方 (eRx) 电子处方 (eRx)签发与药房传递 MU 2011年（ Stage1， 28个评价点， 23个核心指标） 序号 目标 指标 5 当前用药列表 每年 50岁及以上患者大肠癌筛
10、查率 （ %） CMSPQRI 113 6 当前用药警示列表 每年 50岁及以上妇女乳房 X光检查率 （ %） CMS PQRI 112 7 实时更新的人口学信息列表 （ 患者第一语言 、医保类型 、 性别 、 年龄 、民族 、 人种 ） 阿司匹林预防心血管事件高风险患者百分比（ ） （ 性别 、 年龄分布 ） 8 预先提醒记录 每年 50岁及以上患者接种流感疫苗百分比（ %） ， 60岁及以上患者接种肺炎疫苗百分比 （ %） CMS PQRI 110 & 111 9 生理数据记录 : 身高 、 体重 、 血压 、 BMI 对于编码格式的实验室检查结果在电子病历使用的百分比 （ %） 10 吸
11、烟状态记录 吸烟人数分组 （ 性别 、 医保类型 、 第一语言 、民族 、 人种 ） 序号 目标 指标 11 电子病历 中 实验室 检查 结果的 结构化 电子病历中通用药物的百分比 （ %） 12 用于 改善服务质量 、 减少 不公平性与过度医疗所需的特定患者列表 有特殊需求说明的高成本影 像 申请单的百分比 （ %） 13 向 CMS报告门诊质量指标 向付款人提交电子账单的百分比 （ %） 14 向每个有预防和追踪服务优先权的患者提供提醒服务 医保患者的百分比 （ %） 序号 目标 指标 15 特定情况下或高临床优先级临床决策规则实施 获取 个人健康 电子信息患者的百分比（ ） 16 患者的
12、病程记录文档 获取与患者病情相关专项 教育资源 患者的百分比 （ ） 17 可能情况下 ， 以电子方式 向公共和个人支付方核查患者的医保 资格 具有临床摘要就诊患者的百分比 （ ） 18 以电子方式向 公共和个人支付方提供账单 获得医疗支付就诊患者的百分比 （ ） 19 为 患者提供 健康信息 电子化文档 （ 包括实验室检测结果 ，问题列表 ， 用药 清单 ， 过敏 ） 与外部临床机构进行 健康信息 交换的能力 （ 特别是实验室 检查结果 、 临床治疗摘要 和 用药 清 单 ） 序号 目标 指标 20 为患者 及时提供获取个人电子健康信息 的途径 （ 包括实验室检查 结果 ， 问题列表 ， 用
13、药 清单 ， 过敏 ） 共享医疗 记录 传输的百分比 （ 如电子 文档 、 纸质文档 、 数码传真 ） 21 向患者提供专项健康教育资源的访问途径 报告儿童 当前的 免疫接种 状况 22 为患者 提供每次的 临床 摘要 完全符合 HIPAA隐私和安全规则 23 能够在医疗服务提供者和机构见交换关键临床信息 （ 如 问题列表 ， 过敏症 状 ， 检查 结果 ） 执行 或更新安全风险评估 ， 实施必要的安全更新 - （ 参考 PQRI 7和 5） 序号 目标 指标 24 就诊和转诊中治疗的协同性 25 需要时 ， 能够向免疫机构提供和实际传输和电子数据 26 根据法律和实际需求 ， 能够向公共卫生
14、机构提供和实际传输症状监测的电子数据 27 数据共享 符合 HIPAA隐私保护和安全条例 28 数据共享 符合 国家 隐私和安全框架 MU 2013年（ Stage2， 18个评价点， 16个核心指标） 序号 目标 指标 1 医嘱系统应用 能够使用 HIT报告 NQF机构认可的其他质量指标 2 使用循证医学的医嘱集合 医生 计算机输入医嘱的百分比 （ ） 3 使用 患者 列表和 决策支持 来管理慢性疾病 影像技术的不合理使用 （ 例如 用 MRI诊断急性腰痛 ） 4 床旁 提供临床决策支持 （ 例如提醒 、 警示 ） 其他 有 效 测量 （ 待定 ） 5 外部机构疾病诊断的 专家报告 （ 如心
15、脏 病 ， 胸外 伤 ， 癌症 ） 或 由 CMS批准的的体内装置 在实时的电子健康档案数据中能够完全访问个人健康档案的患者百分比 （ %） 序号 目标 指标 6 所有患者在实时访问个人健康档案获得健康信息 使用 NQF认可并能够使用 HIT的其他患者访问健康档案经历的报告 7 提供安全 的患者信息传递能力 患者获得安全信息传递的百分比 （ %） 8 提供常见母语的患者特定教育资源 常见首要母语中 教育内容 的百分比 （ %） 9 记录 患者的偏好 （ 例如首选 的 通信媒体 ， 高级指导 ，卫生 保健代理 ， 治疗 选择 ） 共享的摘要保健记录传输的百分比 （ %） 序号 目标 指标 10
16、符合 GINA的 家庭 医疗 史 记录 包含 从家庭监控设备 上传 数据 的实施 能力 11 从家庭监控设备上传数据 获得所有 来源 的全面患者数据 12 获取和操作 电子处方填充数据 相比 2012年 ， 2013年 的 30天再住院率下降 10 13 为保健中的每一次传输产生和共享 电子摘要护理记录（ 服务到位 ， 咨询 ， 出院 ） NQF认可 的 护理协调 测量的改进 14 在从一个卫生保健机构到另一个机构的每次传输实行药物调整 就诊期间 ， 免疫接种需求评估和状态已完成的患者百分比 （ %） 15 从免疫登记 处获得的 免疫接种史和建议 就诊期间 ， 接受到已触发或有证据表明确实触发
17、过的公共卫生警报的患者百分比 （ ） 序号 目标 指标 16 从公共 卫生 机构接受健康警报 当为健康目的报告数据时 ， 提供摘要或去标识的 数据 （ 如公共卫生 ，质量报告和研究 ） ， 合适时这样重要信息获得隐私泄露风险最小 。 17 大量 提供匿名电子症状监测数据到公共卫生机构 ， 使之能够链接到个人标识符 18 当为人口健康目的报告数据时 ，使用摘要或去标识的 数据 （ 如公共卫生 ， 质量报告和研究 ） ， 合适时这样重要信息获得隐私泄露风险最小 。 序号 目标 指标 1 达到 质量 、 安全 、 效率测量绩效的最低水平 临床结果 测量 （ 待定 ） 2 针对 国家 优先状况实施 的
18、临床决策支持 效率 测量 （ 待定 ） 3 医疗设备的 可 互操作性 安全 测量 （ 待定 ） 4 多媒体支持 （ 如 X射线 ） 关于 病人和 家庭参与的 NPP质量 测量 5 患者 信息 自我管理 从多个来源提供集成临床摘要 6 医疗过程的电子报告 NQF认可的 医疗 协调 性测量 （ 待定 ） MU 2015年（ Stage3， 13个评价点， 10个核心指标 ） 序号 目标 指标 7 从所有资源中获取患者的全面数据 使用 HIT的人口测量 （ 待定 ） 8 流行病学 数据 的使用 使用 HIT的 监控 测量 9 自动实时监控 （ 不良事件 、 未遂事件 、疾病暴发 、 生物恐怖 ） 符
19、合相关法律的情况下 ， 应患者要求 ， 及时提供其有关治疗 、支付和医疗保健操作的帐单 10 临床仪表盘 敏感数据的分解与利用 11 动态和 专门的医疗 质量报告 12 应患者要求 ， 给其提供治疗 、 支付 、医疗保健操作的帐单 13 保护个人敏感信息到最小化 ， 避免患者因担心隐私泄露而不愿就医 四、数据字典 值域（ MU） 术语集 值的数量 CDCREC 8 CPT 54 CVX 26 HL7 3 ICD-10-CM 455 ICD-9-CM 308 LOINC 44 SNOMED CT 930 SOP 145 一周岁儿童免疫状况（ NQF 0038)值域共 有 61个数据集，例如 ：
20、水痘带状疱疹抗原试验 免疫系统紊乱 种族 淋巴组织恶性肿瘤 EMRS生成这个统计指标需要 61个数据集， 1973个值（术语），来自 9个术语集。 3M数据字典 HDD 截至 2014年 1月， 3M医疗卫生数据字典包含： 临床概念 280万 概念表示 2720万 关联 /关系 2360万 相关术语集 10个 SNOMED CT 临床药学标准术语（ RxNom） UMLS LOINC 国家药品编码（ NDCs) ICD-10 ICD-9/CM DRGs 全部病人诊断相关组 (AP-DRGs) 全部病人修订诊断相关组 (3M APR DRGs) CPT HCPCS 临床护理分类系统 (CCC) 自定义 (遗留系统、本地的术语 ) 3M医疗卫生数据字典内容分类 ： 人口统计特征 实验室检查 微生物学 药学 诊断和操作编码 症状、体征、检查所见 问题列表和诊断
