1、国家医保局成立，未来政策趋势思考 June 25, 2018 医药健康研究中心 政策团队 许菲菲 联系人 孙炜 联系人 李敬雷 分析师 SAC执业编号： S1130511030026 (8621)60230221 国金医药健康 研究中心同时配置了 产业 政策和发展趋势 研究的 团队，过去 围绕着产业政策变化，立足三年、五年、十年、二十年等不同视角 ，做 了多个系列的专题 研究，其中 日本医药史系列 、 中国供给侧改革系列 重要报告如下。 日本医药产业研究系列： 2011年 08月： 医药行业专题报告之一：投资的核心要素分析 2011年 09月： 医药行业专题报告之二：日本研究（上篇）降价
2、背景药企生存之路 2011年 10月： 医药行业专题报告之三：日本研究（下篇）降价背景医药投资思路 2011年 11月： 医药行业专题报告后续：社会背景分析 2015年 10月： 日本医药产业研究报告 2015版：新医疗崛起 2016年 07月： 日本医药行业专题报告：控费背景下的行为路径分析及对中国启示 2016年 07月： 从日本医药行为路径看中国专题一：药品市场发展 2016年 10月： 从日本医药行业路径看中国专题二：仿制药销售模式变革及机会 中国医药供给侧改革系列（部分）： 2017年 12月： 医药行业政策大梳理 2017版 2016年 05月： 药审改革专题研究（ 2016）：医
3、药供给侧改革大幕开启 2016年 11月： 药品优先审评深度专题，板块机会出现 2017年 02月： 招标趋势解析与 2011-16新上市药品回顾 2017年 03月： 药审改革专题研究（ 2017）：医药供给侧改革风头正近 2017年 07月： 基于一致性评价的药品行业机遇：进口替代与集中度提升 2018年 05月： 一致性评价专题：进口替代，有望实现量价齐升 参考资料 2 3 目录 CONTENTS 1. 国家医保局正式挂牌 2. “合”：医保局统一管理三大医保，加强三医联动 3. “药”：医保支付标准加速原研替代，招标方式改革动态形成价格 4. “医”：医保支付方式改革，规范诊疗路径，腾
4、笼换鸟 5. 附录： 改革样本：福建省 他山之石：日本 4 目录 CONTENTS 1. 国家医保局正式挂牌 2. “合”：医保局统一管理三大医保，加强三医联动 3. “药”：医保支付标准加速原研替代，招标方式改革动态形成价格 4. “医”：医保支付方式改革，规范诊疗路径，腾笼换鸟 5. 附录： 改革样本：福建省 他山之石：日本 1、国家医保局挂牌 近日 ， 国家医保局正式挂牌。在国务院机构改革方案中， 25个部门需要重新挂牌，医保局成为压轴挂的牌部门，而其集数职为一身，未来动态备受关注。 来源：药脉通，国金证券研究所 来源：赛柏蓝，国金证券研究所 1、国家医保局挂牌 局长 副局长 副局长 副
5、局长 施子海 原国家发展和改革委员会副秘书长 李滔 原国家卫生计生委基层卫生司司长 陈金甫 原人力资源社会保障部医疗保险司司长 胡静林 原财政部副部长、党组成员 新国家医保局中，胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。 来源 ：国 金证券 研究所整理 1、国家医保局职能 来源：国务院官网，国金证券研究所 8 目录 CONTENTS 1. 国家医保局正式挂牌 2. “合”：医保局统一管理三大医保，加强三医联动 3. “药”：医保支付标准加速原研替代，招标方式改革动态形成价格 4. “医”：医保支付方式改革，规范诊疗路径，腾笼换鸟 5. 附录： 他山之石：日本 改革样本： 福建省 两套经办机构
6、、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容，管理不畅。 农村人口大量流动进城，导致大量重复参保，导致大量财政资金的浪费，风险不能在更大范围内分担 三保在保障力度上存在差异，其中新农合的报销水平相对较低，分轨运行将居民分为农民和城镇居民，加深了城乡二元化体制矛盾。 保障不同， 加深矛盾 重复建设， 管理不畅 重复参保， 财政浪费 1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度和 2007年开展的城镇居民基本医疗保险均由当时的劳动保障部（人力资源和社会保障部）进行管理。 自 2003年新农合开始在不同地区试点以来，新农合由当时的卫生部（国家卫生和计划生育委员会）进行管理。 来源：各政府官
7、网，国金证券研究所 2.1 “合”：过去：三大医疗保险，二个主管机构 9 2.1 “合”：过去：“三保”保障力度差异大，加深二元分割矛盾 10 医保名称城镇职工基本医疗保险（ 简称 “ 城职保 ” ）城镇居民基本医疗保险（ 简称 “ 城居保 ” ）新型农村合作医疗保险（ 简称 “ 新农合 ” ）参保对象 用人单位及其职工和退休人员城镇常住户籍 、 不参加城镇职工医保的人员户籍在县及以下且没有参加城镇职工医保的人员缴费方式用人单位和个人共同缴费 ：职工缴纳全部进入个人账户 ； 用人单位缴费部分进入职工个人账户 ，部分进入统筹账户 。个人缴费为主 + 政府适度补助个人缴费 + 集体扶持 + 政府资
8、助医保个人账户有( 个人账户资金归个人所有 ， 余额可以继承 )无 无一 、 门诊报销比例报销比例在 50 % 80 %一 、 门诊报销比例报销比例达到 60 %一 、 门诊报销比例报销的比例在 20 60 %二 、 住院报销比例报销比例在 85 % 97 %二 、 住院报销比例报销比例在 65 % 85 %二 、 住院报销比例报销的比例在 30 % 60 %报销比例 如上图所示，“三保”保障力度差异大，身份不同则保障不同，加深城乡二元分割矛盾。 来源：人社部，卫计委，国金证券研究所 2.2 “合”：结束因历史原因造成了“分疆而治” 11 来源 ：各政府官网，国 金证券 研究所整理 2. 2
9、“合”：结束因历史原因造成了“分疆而治” 12 早在 2013年，国务院办公厅发文要求在当年 6月底完成整合“三保”。但由于此后管理权在人社部和卫计委之间拉锯，导致迟迟未能整合。 国家医保局的成立本身，完成了“三保合一”中的管理者统一。医保的整合会分两步走： 1、首先继续推动相对比较接近的城镇居民医保和新农合整合，并轨为城乡居民医保： 从覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等 6个方面进行统一 。如下图所示，“二保合一”已较为成熟。 2、在城乡居民医保与城镇职工医保上，推进统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理等 4个方面的统一，推动公平性。 来源：国务院，人社部，国金证
10、券研究所 2. 2 “合”：结束因历史原因造成了“分疆而治” 13 由上图可以清晰地看到新农合、城居保的推出时点； 2016年初国务院提出整合城乡居民医保，“二保合一”全面推进， 2016、 2017的城居保（橙色柱状体）参保人数迅速上升，我们估测新农合转城居保进度约完成 80%。 来源：人社部，卫计委，国金证券研究所 备注： 2016、 2017年卫计委未公布新农合参保人数。 2. 3“合”：未来影响：医保增负 14 医保减负因素： 剔除重复参保人员； 参保人增多，做大蛋糕。 医保增负因素： 医保目录药品扩容，部分地区用药范围成倍增长； 医保报销比例提高； 医保可异地结算； 参保人增多，报销
11、的基数增多。 如下图所示，医保的并轨对医保基金的影响，既有减负因素，又有增负因素。 但由于减负因素相对短期，而增负因素相对长期，再叠加人口结构的变化，因此长期将对医保基金带来更大压力。 这点我们可以从日本的案例进行推测。 来源 ：国金证券研究所医药健康研究中心绘制 2. 3 “合”：未来影响：从日本经验看医保增负 日本与中国医保对应关系图： 日本医保分被雇者保险 +国民健康保险，中国医保分城镇职工+居民 +新农合，其对应关系见左图。 80年代日本支付标准逐步统一使医保承压 200 0 每日人均支付住院金额 (百日元 )提升 组合管家庭 组合管本人 政府管家庭 政府管本人 国保 0 50 198
12、4 1978 1974 1970 1965 1960 每日人均支付门诊金额 (百日元 )提升 15 来源 ：日本厚生省，国金证券研究所 来源 ：日本厚生省，国金证券研究所 16 可以看到，保障标准的统一，叠加人口老龄化，日本医疗补助占国库一般支出比例稳步上升。中国的“三保合一”，也会有类似的影响， 将会为医保资金、乃至财政带来更大的压力 。 根据 深化党和国家机构改革方案 ，“为提高社会保险资金征管效率，将基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费等各项社会保险费交由税务部门统一征收”， 这意味着财政与医保会有更多的联动 。 2. 3 “合”：未来影响：从日本经验看医保增负 39 3021 1
13、311 14 13 1223 2834 32 31 331518 2419 2120 23 25 2412 12 19141411 10 10 1029 30 34 28 2319 14 11 11 11101016151314141211其他 自费 老年人 国保 被用者保险 -家庭 被用者保险 -本人 2013 2010 9 2005 8 2000 6 1990 7 1983 1974 1965 1960 1955 8 医疗支出结构 (%) 2012 19.8 2006 17.6 1993 13.9 1984 1978 11.7 1974 1970 1965 1960 1955 医疗补助占国
14、库一般支出比例 (%) 20 来源 ：日本厚生省，国金证券研究所 2.3 中国医保未来预测 -城职保 17 城镇职工医保作为最早实施的基本医疗保险，目前参保人数增速、收支增速已趋于稳定。 收入增速约 13%，支出增速约10%。 来源：人社部，国金证券研究所 2.3 中国医保未来预测 -新农合 18 新农合原为覆盖人数最多的医保，随着“二保合一”，将并入城镇居民医保。 来源：卫计委，国金证券研究所 2.3 中国医保未来预测 -城居保 19 来源：人社部，国金证券研究所 20162017年，由于整合城乡医保的推进，城居保的参保人数和收支均高速增长。 随着医保局的成立，城乡医保整合将加速。 根据此前
15、的整合速度， 12年内，预测新农合将完全整合入城居保，新增约 2亿人。 综上所述，未来由医保局主管城职保和城居保，前者支出增速约10%，后者预计短期内支出增速约 20%。 20 三医联动中，医保是“牛鼻子”： 其既是目的（控制不合理费用），又是手段（医保撬动药品、医疗的规范化）。 过去囿于“九龙治水”的体制，种种因素导致医保未能有效引导药品、医疗。 经过最新机构改革，国家医保局则被赋予了 更有效的手段、更直接的路径 ，在医保承压的背景下，对药品、医疗形成 更有力的调控 。 下文将从医保局 对药品、医疗两方面的新动向 进行思考。 2. 3 “合”：未来影响：医保承压何解？真正三医联动 医保 医疗
16、 医药 21 目录 CONTENTS 1. 国家医保局正式挂牌 2. “合”：医保局统一管理三大医保，加强三医联动 3. “药”：医保支付标准加速原研替代，招标方式改革动态形成价格 4. “医”：医保支付方式改革，规范诊疗路径，腾笼换鸟 5. 附录： 改革样本：福建省 他山之石：日本 22 医院招标 药 企 卫计部门招标定价 公关 诊疗不规范： 医院控制用药和使用低价药的推动来自外部压力而非内生动力 滥开大处方 过度检查 药品回扣 “点菜者不管买单” ： 药价： 招标确定终端价格，无有效药价形成市场机制 ；部分企业通过“技巧”定高价，而“唯低价是取”又导致劣币驱逐良币。 药量： 限制了新产品上
17、市进度，不利于放量。 “买单者无法点菜”： 被动支付 ，无力引导药价和医疗服务行为 3.1 “药”：过去：医保无法引导药价 医疗机构 医保机构 被动支付 获得“入场券” 进院费 给医生的药品回扣导致高价回扣药盛行，低价药“死标” 弊 端 来源 ：国金证券研究所医药健康研究中心绘制 2003 上世纪 90年代： 因财政 不足 ，医院开始“以药养医”之路，每 家医院与药 企 /经销商谈判采购并 进行加 成。导致药品采购灰色交易丛生、并推高药价。 医院采购阶段 试点集 采阶段 1998 年 国家发改委和卫生部下发 关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知 ： 招标采购制度 开始形成； 2000 年
18、卫生部 ：河南、海南等地进行 药品招标 制度试点和推广。 推广集采阶段 2001 年 卫生部等六部委发布 医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行） ： 药品 集中招标 采购 全面 推行 ， 药品集采 以地市级为单位； 2005 年 国务院：推广四川以省为单位，以 政府为主导 的集中招标采购模式 严格实施集采阶段 2009 年 卫生部等六部委：政府为主导，以省为单位的招标制度； 同年 国家九部委发布 关于建立国家基本药物制度的实施意见 ， 确定了基本药物省级集中招标采购的招标模式 ； 2015年：国务院办公厅“ 7号文”、国家级卫计委“ 70号文”， “双信封”招标制度，在省级层面议价 。 药品
19、采购 新探索 药交所： 广东，重庆 ； GPO： 深圳、上海、湖北、甘肃等 ； 以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购改革：福建 。 3.1 “药”的集采历史：逐步探索更优方案 如何从现有创新模式看未来？ 来源 ：各 政府官网 ，国金证券研究所 23 24 3.1 “药”的集采历史：逐步探索更优方案 来源：卫计委，国务院，国金证券研究所 来源：各省政府官网，国金证券研究所 如上页 PPT所述，多省、地区进行药品招标模式创新，“交易所”、“带量采购”、“阳光采购”、“ GPO”等新词频出，我们从中拆解出 5点要素，并判断招标未来趋势。 后两个要素将会在未来扮演更重要的角色。 3.2 “药” ：
20、拆解招标 5要素，看清未来趋势 25 来源：国金证券 研究所整理 26 3.2 “药” ：从重点创新省份看“ 2大新要素” 医院议价 +医保支付标准 /医保支付参考价： 在药品零加成的背景下，药品成为医疗机构的成本端。虽无法“开源”，但医疗机构可通过二次议价“节流”。医院仍通过药品赚钱，但从“向患者加成” 变更为“向药企议价”，鼓励医疗机构二次议价。 *安徽、福建模式详解请参见国金医药小讲堂。 省份质量层次（ 分组标准 ）限价依据（ 最高价格 ）竞价方式（ 降价手段 ）确标方式（ 医院议价 ）医保杠杆（ 支付标准 ）安徽按照本省 12 和 14 年招标价格形成医保支付参考价 ， 每半年根据全国
21、最低价或平均降幅动态调整参考价各级医疗机构带量议价采购对生产企业 不予确认医保支付参考价的药品 ， 超过上年采购金额 40 % 的部分实行阶梯降价福建非竞争性目录 ： 原研药品 、 通过FDA 认证且在欧美有销售的仿制药 ， 以及通过仿制药一致性评价和独家生产 （ 报名 ） 的药品全国最低价 3 轮议价或竞价仅形成挂网价 ，鼓励医院带量议价采购非竞争目录超过医保结算部分患者承担 （ 鼓励仿制药 ）， 竞争目录低于医保结算价部分归医院 （ 鼓励医院议价 ）重庆3 组 ； 第二质量类别仅原研 、 单独定价 、 优质中成药各省入围价均价全部直接挂网 ，医院自主竞价 、议价根据外省市中标价和上一年度重
22、庆药交成交均价确定医保支付标准或限额 ，低于部分奖励给医院来源：各政府官网，国金证券研究所 27 3.2 “药” ：医保支付标准详解（ 1） 医保支付标准 /医保支付参考价： 医保支付标准即医保对药品支付的执行价或参考价。按照执行范围分为两种： 厂牌价 ： 不同生产企业药品不同价格。代表性范例为日本，目前福建的医保支付标准和安徽的医保支付参考价均为此类。 通用名价： 每组药品执行同一个价格。代表性范例为德国、法国，法国仅限于仿制药组 (一个原研及其仿制药 )，德国分组包括相互竞争的不同药品。 28 3.2 “药” ：医保支付标准详解（ 2）： 以医保支付标准动态推动二次议价：日本经验 日本以医
23、保偿付价动态调整药价 日本 1992年推行医保偿付价，采用“厂牌价”：同一通用名不同企业的药品有不同的医保补偿价。 “医保补偿价” =医院和药局的销售价格。 医疗机构为了利润会向上游议价，根据医院实际采购价格来动态调整医保偿付价， 形成动态降价的趋势。 案例： 以 Sanofi的非索非那定 来源 ：日本厚生省， 国金证券研究所 29 3.2 “药” ：医保支付标准详解（ 3）： 以医保支付标准提升仿制药用药结构：法国经验 法国 2003年开始推行“ TFR制度”，设定仿制药组，由原研及其仿制药组成，每组执行同一个医保支付价格。通过强制医生开通用名处方，借助患者价格敏感性倒逼药企降价，使得仿制药
24、使用比例从 2013年 5.4%跃升到 15年的 18%。 *安徽、福建模式详解请参见国金医药小讲堂。 来源 ：法国卫生部，国金证券研究所 法国 TFR并没有在所有仿制药中实行 。 仿制药组从 2009年约 200个增长到 2015年的约 360个，占“原研 +仿制药”比例从 8.5%提升到 16.0% 执行 TFR的仿制药组，原研 被迫在价和量之间做出选择： 30 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015专利药 8 0 . 6 % 6 4 . 8 % 6 8 . 5 % 6 3 . 5 % 6 6 . 3 % 6 8 . 5 % 7 0 . 8 % 7
25、0 . 0 %原研 8 . 4 % 2 3 . 2 % 1 8 . 2 % 2 3 . 2 % 1 7 . 9 % 1 3 . 0 % 1 1 . 1 % 1 2 . 0 %仿制药 1 1 . 0 % 1 2 . 0 % 1 3 . 3 % 1 3 . 3 % 1 5 . 8 % 1 8 . 5 % 1 8 . 1 % 1 8 . 0 %替代率 5 6 . 7 % 3 4 . 1 % 4 2 . 1 % 3 6 . 4 % 4 6 . 9 % 5 8 . 8 % 6 2 . 0 % 6 0 . 0 %实行 TFR 比例 8 . 5 % 9 . 5 % 1 1 . 5 % 1 1 . 5 % 1
26、 4 . 9 % 1 5 . 8 % 1 6 . 0 %未实行 3 2 . 2 % 2 8 . 5 % 3 2 . 0 % 2 9 . 0 % 2 5 . 8 % 2 3 . 6 %替代率 5 5 . 2 % 3 1 . 2 % 3 9 . 5 % 3 4 . 1 % 4 3 . 8 % 5 6 . 2 % 6 0 . 2 %原研下市 0 . 3 % 0 . 8 % 1 . 0 % 1 . 0 %实行，原研降价 0 . 5 % 2 . 5 % 3 . 8 % 3 . 4 % 4 . 3 % 4 . 2 %替代率 6 2 . 0 % 6 5 . 3 % 6 4 . 5 % 4 7 . 4 % 5 5 . 9 % 6 2 . 8 % 6 1 . 9 %实行，原研未降价 2 . 5 % 0 . 5 % 0 . 4 % 0 . 4 % 0 . 4 % 0 . 4 %替代率 5 8 . 4 % 6 4 . 5 % 7 9 . 8 % 7 7 . 5 % 7 5 . 0 % 7 8 . 0 % 7 8 . 2 %3.2 “药” ：医保支付标准详解（ 3）： 以医保支付标准提升仿制药用药结构：法国经验 来源：法国卫生部，国金证券研究所
