人工流产的理赔给付.doc

1、人工流產的理賠給付醫師沉重地向被保險人宣布，其腹中五個月大的胎兒已罹嚴重的尿毒症，必須即刻進行流產手術，否則將會危及母體。被保險人在極端無奈下接受手術，之後，向保險公司請求住院醫療費用給付，但遭到保險公司拒絕，理由是：依住院醫療費用給付保單示範條款第 10 條 2 項 5 款的約定，流產屬於除外責任。但是保戶主張，依同一條款但書的約定，醫療行為必要之流產，不在此限。保戶是可以主張的。看到這一爭議，深深覺得有關生育的一系列問題，在健康保險方面似乎有太多的不解。 保險法第 125 條分明將疾病，分娩及其所致殘廢或死亡列進健康險保單的保障範圍，然而，上述的示範條款卻只將疾病列為保障範圍，而且進一步地

2、將懷孕、流產及分娩等的住院診療列為除外，明擺著保險業界有其自己的考量點，何以會有這樣的落差，就須得從懷孕給付（Pregnancy Benefits）的源流說起。 控制理賠風險 依一般健康保單的界義，通常認為懷孕和生產並非是可保的危險，理由是，對適婚的女性來說，懷孕，生產是自然的現象，不能生育反倒是異常，只要是健康的人基本上都能就健康保單獲得此一給付。而流產更不要說，如果保單容許流產的人獲得保險給付，無疑地會變相鼓勵性氾濫者藉流產之名而行墮胎之實，對廣大的健康險保單持有人而言，不僅不公平也不道德，雖然保單的除外責任並不以道德為出發點來制定。 健康保單中有生育津貼乙項始於上世紀的 40 年代左右，

3、當時是以預先給付的概念將其放置於住院費用的項目中。所謂預先給付，其邏輯是預先給付住院生育的費用，將它與其他住院的型態綁在一起，然而這一理念對醫療保障的真實性概念而言，基本上仍然是較為異質性的東西，也就是說，將它（分娩）看成是疾病住院，到底是怪怪的。於是，在社會上期待住院給付計劃包括生育津貼變成保險人有義務去契合此一期待時，便產生了以如下的方式達到控制懷孕理賠的風險： 1、通常，保單只提供設有限額的、個別的、明顯的懷孕給付，譬如最高限制給付額為多少單位的倍數，其懷孕年齡限在 20 歲以上。 2、為減少逆選擇，很多保單會訂定在保單生效後的十個連續月份之後生育，才提供生育津貼，這樣一來，便可以就保戶

4、是否在保單生效日時已懷孕而前來投保的爭議，至少可以達到某些程度的遏止。 3、有些保單約定於保單生效後提供懷孕的保障，其真正的目的在保障流產、早產或人工流產（therapeutic abortion），在很多理賠人的觀點內，在此條款下，不正常的理賠還是以是否早產居多。 4、為了儘其可能地廣泛攤開懷孕的費用，很多保單都採取夫妻二人在懷孕開始前都已投保者為其核保的標準，而不容許未婚而享有懷孕保障。 5、如果已婚夫婦不想要有懷孕保障，譬如，當妻子的一方已行子宮摘除術或是丈夫本身已不育確定，而彼等購買的保單已有懷孕有關的系列保障的話，是可以要求降低保險費的。 條款宜更明確 由上面提到保險公司就懷孕有關的

5、系列給付所採的作法來看，不難看出大家還是對懷孕等系列看成是非疾病以及自然現象，上述 3、的保障，其實已寓有將流產、早產或人工流產當作是疾病看待，如此一來，將預先給付的概念納進住院給付中就很能合理化。 也因為這個原因，保險法第 125 條以及住院醫療費用的示範條款，其實有必要寫得更明確。也就是說，健康險既然是為保障疾病所生的財產上的損失（醫療費用），則如何界定懷孕、分娩、流產等與疾病之間的關聯，進而使保險界得以提供必要的保障，事實上是有必要的。如此，則前面所提的胎中尿毒胎兒的人工流產就可以順理成章的獲得必要的保障，保險界也就不必大費周章的在懷孕分娩及流產上面除外來，除外去，徒增社會大眾的不滿而已。 （讀者投書、指正，請電郵 ） （作者是前壽險公會秘書長、現為幸福人壽高級顧問張仲源）【2004-05-27/經濟日報/18 版/理財】TOP