1、 排 放 污 染 物 许 可 证 申 请 表申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 地 址 邮 政 编 码 申 请 日 期 江 苏 省 环 境 保 护 厅 制排污登记号 单位代码 填 表 须 知1、本表是根据江苏省排放污染物总量控制暂行规定（省政府 38 号令）编制的，适用于全省实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设项目。2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经负责发证的省辖市部门审批、领取排污许可证后方可排污。对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，建设单位填写此表后，先报所在地环保部门和负责发证的省辖市部门审查，然后 须与环境影响报
2、告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门审批。3、必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字用汉字。4、表一- 四由申请单位填写，表五八由所在地环保部门填写，表九十一由负责发证 的省辖市环保部门填写。5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒或无组织排放车间（或工段）时，总量指标申请表和审核表可加页续填。6、本表填写一式四份。申请单位、所在地 环保部门、负责发证的环保部门和负责审批该建设项目的环保部门各一份。一、 排 放 水 污 染 物 总 量 指 标 申 请 表排污口编号 废水排放去向 废水名称排放天数（天/年） 排水总量（万米 3/年）名 称 化学需氧量 石油
3、 类 氰 化物 砷 汞 铅 镉 六价 铬 悬 浮物 挥发酚平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）排放总量（m 3/年）计划削减量（吨/年）污染物完成削减量年限申请说明：二、 排 放 大 气 污 染 物 总 量 指 标 申 请 表排气筒编号 排气筒高度（米）排放时间（小时/天） 排放天数（天/年）燃料种类及消耗量（吨/年） 排气总量（万标米 3/年）名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫平均排放浓度（毫克/米 3）最高排放浓度（毫克/米 3）最大排放速率（千克 /小 时 ）排放总量（吨/年）计划削减量（吨/年）污染物完成削减量年限申请说明：注：*对于工艺尾气。此栏填写
4、车间（工段）及废气名称。三、 无组织排放大气污染物总量指标申请表无组织排放车间（或工段）名称 废气名称排放时间（小时/天） 排放天数（天/年）产品名称及产量（吨/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）名 称 工 业 粉 尘 二 氧 化 硫最大排放速率（千克 /小 时 ）排放总量（吨/年）计划削减量（吨/年）污染物 完成削减量年限申请说明：四、 贮存（排放 *） 固体废物总量指标申请表固体废物名称类别编号 固体废物形态产生量（吨/年）主要有害成份及含量贮 存（排放）量（吨 /年）处理方法和地点计划削减量（吨/年）完成削减量年限申请说明：注：*本表所称“ 排放” 包括所用 设施、 场所不符合环境保护标准
5、的“贮存” 、“处置” 的固体废物。对于建设项 目，固体废物不得申请排放。五、 排 放 水 污 染 物 总 量 指 标 审 核 表排污口编号 废水排放去向 废水名称允许排放天数（天/年） 排水总量（万米 3/年）名 称 化学需氧量 石油 类 氰 化物 砷 汞 铅 镉 六价 铬 悬 浮物 挥发酚允 许 平均排放 浓 度（毫克 /升）允 许 最高排放 浓 度（毫克 /升）允许最大排放量（千克/日）排放总量（m 3/年）削减量（吨/年）污染物 削减要 求 完成削减量年限监测频次监测 要求 采样地点或位置说明：经办人： 日期： 六、 排 放 大 气 污 染 物 总 量 指 标 审 核 表排气筒编号 排
6、气筒高度（米）允许排放时间（小时/天） 允许排放天数（天/年）排气总量（万标米 3/年）名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫允许平均排放浓度（毫克/米 3）允许最高排放浓度（毫克/米 3）允 许 最大排放速率（千克 /小 时 ）允许排放总量（吨/年）削减量（吨/年）污染物削减要 求 完成削减量年限监测频次 报送监测数据时间监测要 求 采样地点或位置说明：经办人： 日期： 七、 无组织排放大气污染物总量指标审核表无组织排放车间（或工段）名称 废气名称允许排放时间（小时/天） 允许排放天数（天/年）名 称 工 业 粉 尘 二 氧 化 硫允 许 最大排放速率（千克 /小 时 ）允许排放总量（吨/年）削
7、减量（吨/年）污染物削减要 求完成削减量年限监测频次 报送监测数据时间监测要 求采样地点或位置说明：经办人： 日期： 八、 贮存（排放 *） 固体废物总量指标审核表固体废物名称类别编号允许产生总量（吨/年）允许贮存（排放）总量（吨/年）允许处理方法和地点削减量（吨/年）削减要 求完成削减量年限监测频次 报送监测数据时间监测要 求采样地点或位置说明：注：*本表所称“排放” 包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、 “处置”的固体废物。对于建设项目，不得允许排放固体废物。经办人： 日 期： 审 核： 签 发： 审批单位（盖章）： 审批日期： 九、 水污染物排放总量指标省辖市环保局审批表批准
8、排污口总数 允许排水总量（万米 3）名 称 化学需氧量 石油 类 氰 化物 砷 汞 铅 镉 六价 铬 悬 浮物 挥发酚允 许 最大排放量（千克 /日）允许排放总量（吨/年）削减量（吨/年）污染物 削减要求 完成削减量年限说明：经办人： 日 期： 十、 大气污染物排放总量指标省辖市环保局审批表批准排气筒总数 无组织排放车间（工段）总数允许排放废气总量（万标米 3/年）名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫允许排放总量（吨/年）削减量（吨/年）污染物 削减要 求完成削减量年限说明：经办人： 日期： 十一、 贮存（排放 *）固体废物总量指标省辖市环保局审批表固体废物名称类别编号产生总量（吨/年）贮存（排放）总量（吨/年）允许处理方法和地点削减量（吨/年）削减要 求 完成削减量年限说明：注：*本表所称“排放” 包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、 “处置”的固体废物。对于建设项目，不得允许排放固体废物。经 办 人： 日 期： 审 核： 签 发： 审批单位（盖章）： 审批日期：
