1、1社区卫生服务运行机制改革初探为进一步深化我国医疗卫生体制改革，推进城市社区卫生服务工作，缓解群众“看病难、看病贵 ”问题，2006 年 2 月，国务院发布了关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610 号，以下 简称意见）。为切实贯彻落实意见精神，因地制宜完善我区社区卫生服务各项政策措施，我支部对我区社区卫生服务现状、面临的困难和存在的问题，以及今后发展的对策思路进行了调研。一、 区社区卫生服务现状及取得的成效滨江区社区卫生服务工作从 2001 年起步，经过近五年的努力，取得了可喜的成绩：社区卫生服务网络初步形成；社区卫生服务功能不断完善；社区卫生服务工作得到越来越多居（农）民的肯定
2、，门诊量不断增加；公共卫生工作进一步得到了加强；新型农村合作医疗制度不断完善，在一定程度上缓解了我区居（农）民“ 看病难、看病贵 ”问题，为进一步发展社区卫生服务奠定了良好的基础。1、社区卫生服务网络初步形成按照卫生部“3-5 万人口或建制乡镇（街道）建立 1 个社区卫生服务中心，0.8-1.2 万服务人口建立 1 个社区卫生服务站” 的要求，通过对 原 3 家镇卫生院以及 29 家村卫生室功能转换及整体转型的方式，构建了社区卫生服务网络。目前全2区 3 个社区卫生服务中心，31 个社区卫生服务站，学校及企业医务室 25 家，个体诊所、门诊部 14 家，基本上形成了以社区卫生服务中心为主、社区
3、卫生服务站为辅、诊所及医务室为补充的社区卫生服务体系网络框架。经过调查，87.5%的本地居民知道本街道有社区卫生服务中心，75%居(农)民知道本社区(村) 社区卫生服务站。2、社区卫生服务功能不断完善区社区卫生服务机构从过去单一的医疗功能逐渐向基本医疗和公共卫生两大服务功能转变，服务项目不断扩展，除一般的常见病、多发病的诊疗服务面已经达到 100%外，疾病预防和健康教育服务开展面已达到了 97.5%以上，保健、康复及计划生育技术指导等服务开展面也均达到 80%以上。在开展“六位一体 ”服 务的同时，根据社区居民需要，不断拓展服务功能，建立社区医生责任制，开展以高血压、糖尿病、肿瘤、精神疾病等慢
4、性病的社区巡诊、家庭健康档案及送医送药上门服务等。3、社区卫生服务工作得到越来越多居（农）民的肯定随着新型农村合作医疗制度的建立和医保制度将自负部分比例拉开，同时社区卫生服务机构优质服务的不断提升，越来越多的群众选择小病进社区。经统计，社区卫生服务机构全年门诊总量 05 年为 30.9 万；06 年前 10 个月门诊总量为 34.154 万，较去年同期增长 32.6%。在小病医疗进3社区方面的调查当中，有 49.3%的人员认为社区看病人少、方便、省时；有 40%人员认为社区用药便宜；有 80.1%人员认为社区医生服务态度热情、有亲近感；有 20%人员认为社区卫生服务机构在常见病、慢性病的治疗上
5、不比大医院差（这类人员认为，慢性病治疗平时以配药为多，大医院医生配好药完事，因为忙，反而小医院医生解释得仔细）。上半年区卫生局和各中心分别对就诊者进行抽样调查，居民对我区社区卫生服务机构综合满意度达到 86.7%，其中认为很好及较好的占 50.16%。社区卫生服务工作的不断深入和相关政策的不断完善，在一定程度上缓解了我区居民“看病难、看病贵”问题。4、公共卫生工作不断得到加强随着政府对公共卫生工作的重视，成立各级公共卫生工作委员会的同时，以花钱买服务为主要投入模式，以社区卫生服务机构公共卫生服务人员为主要力量，积极开展农村公共卫生服务工作，包括疾病控制、卫生监督协查、妇幼保健、计划免疫、慢性病
6、社区管理以及健康教育等，共分三大类 12项内容，项目开展率达 100%，完成率平均达到 80%以上。5、新型农村合作医疗制度不断完善我区的新型农村合作医疗制度从 03 年下半年开始实施以来，深受广大群众的欢迎，截止 2006 年 6 月，全区应参保人数为 87608 人，实际参保人数为 87028 人，参保率为 99.3%。4从今年 1 月起，在筹资水平不变（90 元/人）的情况下，提高门诊报销比例，从 10%增加到 30%，提高群众受益率及受益面，今年前 5 个月，住院结报人数达 1355 人次，结报金额达277.54 万，发挥了制度保健康作用。今年起还探索建立起农民健康体检制度。按照方便、
7、就近原则，以社区卫生服务中心为基本体检单位，对区域内的参保农民实施健康体检，每人两个年度体检一次。目前除儿童、学生及老年人体检另行安排外，15-59 岁的参保农民的体检已完成 19797 人，占应体检人数的 30%。社区卫生服务中心为体检对象建立健康档案，对重点人群实施动态管理和追踪服务，开展有针对性的健康教育，受到了农民兄弟的好评。二、发展社区卫生服务的难点和困境1、社区卫生服务的定位问题社区卫生服务的定位问题在意见中界定非常明确，为公益性质，不以营利为目的。关键在于如何体现，非营利性是免费服务包括药品零差价还是成本销售？或是公共卫生服务的免费提供？在意见中不是很明确，建议考虑进行多方法的探
8、索。2、社区卫生服务机构的性质问题意见中写道：“政府 举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革的原则，改革人事管理制度，按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开5招聘” ，即要符合有人 办事原则。但我区的社区卫生服务机构，到目前一直没有定编，给社区卫生服务队伍建设带来较大的负面影响。3、政府的的投入问题虽然社区卫生服务的发展要以政府为主导，并不说明一切都要由政府包办。在目前政府投入不足的情况下，医疗机构作为盈亏自负的独立营运主体，被迫走上了营利性的道路，较高的药品利润成为其重要收入来源。4、人才匮乏问题社区卫生服务机构人员由于历史原因，往往是低学历低职称等级构成为主
9、，真正人才很难留住，主要是因为社区卫生服务机构和大医院处在同一个竞争平台，专业环境及经济保障力度却完全不同。对社区卫生服务机构来说，人才的出口已经打开，而人才的进口却缺少有力的政策支撑，造成了小型医疗机构往往在人才低水平上徘徊。5、双向转诊问题虽然各级医院建立起定点技术协作关系，但双向转诊目前还无法实现。原因有：一是医疗机构趋利的运行机制使得大医院不愿意向下级医院转诊，而且实际上大医院和小医院在抢病人；二是首诊制时机不成熟，包括社区卫生服务机构的诊疗水平和医疗设备条件相对较低，据市城调队调查，70%以上的市民对实施社区首诊制表示担忧。6三、发展社区卫生服务的对策及建议1、进一步明确社区卫生服务
10、定位及机构性质发展社区卫生服务，是我国医疗卫生发展的历史经验和总结，是全面建设小康社会和构建和谐社会的重要组成部分，是完善社会保障体系的重要内容，是项长期的工作，因此，在制定相关政策时，既要有近期目标，更要有远期目标，并在整个医疗卫生体系中，明确社区卫生服务的功能定位，实行抓两头放中间的发展战略，在具体的实施过程中，加大对社区卫生服务的扶持力度，实行公共卫生服务的免费提供及基本医疗服务的成本销售，真正体现出社区卫生服务的公益性和非营利性；在机构性质确定上，要进行理性的回归，让其回归到事业单位行列（事业单位并不等同于大锅饭），实行定编定岗，竞聘上岗，以畅通人才进口的渠道。2、进一步发挥政府的主导
11、作用公共卫生和基本医疗是政府维护公民生存权和健康权的基本保障，是维护社会公平和稳定的重要途径，建立稳定的投入机制，切断机构、人员收入与服务收益的关联，成为当前迫切需要解决的问题。建议实行收支两条线管理，基本思路为：按事业单位性质解决人员经费（工资、津贴、奖金及相关保险金等）、卫生材料费、水电费、公务经费、继续教育经费、业务招待费、房屋及设备修购等经费纳入支出预算，由财政拨付，机构的业务收入及其他收入纳入收入预算，全7额上缴财政专户。3、进一步完善相关政策，优化社区卫生服务发展的环境（1）医保政策：要进一步拉大参保人员在各级医疗机构就诊的自负比例，差距最好在 20%以上，从政策层面上引导患者流向
12、，这是一条十分有效的途径。（2）完善用人制度：要根据事业单位改革的原则，改革用人制度，定员、定岗、定编，并适当提高社区卫生技术人员的待遇，在职称评定上要给予政策的倾斜，真正做到人才进得来、留得住。（3）畅通双向转诊渠道：在社区首诊制尚未建立情况下，可以试行医务人员互动制，部分病种急性期后的转诊制，大医院单病种最高限额制和部分病种社区首诊制作为过渡，为下一步适时推出社区首诊制积累经验。（4）完善新型农村合作医疗制度：区实施的新型农村合作医疗制度，已经为农村居民的大病保险起到了积极的保障作用，但随着我区经济发展和社会进步，群众对健康的需求明显增加，对合作医疗制度的期望更高。筹资额度要达到农民收入的 1.2%的规定也对我区目前实施的制度提出了新的要求，根据 05 年及 06 年上半年运作情况分析，建议筹资额度从每人 90 元提高到 120 元（区、街、个人各增加 10 元）。4、加强管理，完善监督机制行政主管部门要加强对社区卫生服务机构的监督和管8理，建立社区卫生服务机构负责人目标管理责任制，机构内部也要建立以居民满意度、服务质量和服务效率为主要内容的绩效考核机制，实行档案工资及绩效工资双轨制、人员评聘制和末位淘汰制，充分调动广大医务人员积极向上进取和为群众健康服务的主观能动性，真正实现“以质量为核心，病人为中心”的管理目 标。民进滨江支部2006 年 12 月
