1、米非司酮配伍米索前列醇联合清宫术治疗稽留流产的临床观察陈雨美（镇江市第四人民医院妇产科，江苏 镇江 212001）【摘 要】 目的 观察米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产与终止早孕的临床疗效。方法 回顾性分析 2015 年 7 月至 2015 年 12 月间于我院就诊的稽留流产患者 100 例及正常早孕要求终止妊娠患者 100 例，分为稽留流产组及早孕组，两组患者入院后均制定同样的治疗方案（米非司酮配伍米索前列醇口服联合清宫术） ，将两组患者对药物的反应及手术相关情况进行对比。结果 仅口服不同剂量的米非司酮，未服米索前列醇，妊娠组织已排出体外者，稽留流产组明显多于早孕组；口服完规定剂量药物后的
2、总排胎率，稽留流产组高于早孕组；因出血多急诊清宫术，稽留流产组高于早孕组；清宫术均在 B 超引导下进行，清宫术中发现，完全流产率早孕组高于稽留流产组，不完全流产率稽留流产组高于早孕组；以上差异均有统计学意义（p0.05） 。两组患者清宫术中均无子宫穿孔、大出血等并发症发生；均一次清宫成功，无需二次清宫。结论 米非司酮配伍米索前列醇联合清宫术治疗稽留流产的效果肯定，与药物流产联合清宫术终止早孕一样安全可行，值得临床推广应用。【关键词】米非司酮；米索前列醇；稽留流产；早孕；清宫术稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡，滞留于宫腔内未能及时自然排出者 1，是一种特殊类型的自然流产。有数据资料表示，我国稽留流产
3、发生率较高，所占比例为 13%2。因胎盘组织退变机化，与子宫壁粘连紧密，直接行刮宫术难度及风险均较大。既往采用炔雌醇口服或苯甲酸雌二醇肌注后行刮宫术，但此法住院时间长、手术并发症多、二次清宫率高，给患者带来很大痛苦。近年来，我院采用米非司酮 150mg 分次给药，配伍米索前列醇600 g 口服，并常规行清宫术治疗，并随机选择同时期的正常早孕要求终止妊娠的患者100 例作为对照，对其安全性及其临床效果进行对比。1 资料与方法1.1 一般资料 选取本院 2015 年 7 月至 2015 年 12 月期间于我院就诊的稽留流产患者 100例及正常早孕 100 例，共 200 例。稽留流产组：年龄 19
4、-47 岁，平均（27.44.5）岁，经产妇 50 例，瘢痕子宫 13 例；早孕组：年龄 18-45 岁，平均（27.13.6）岁，经产妇 53 例，瘢痕子宫 15 例。两组患者健康状况良好，在年龄、生育史等一般资料上差异无统计学意义（P0.05） ，具备可比性。1.2 入选标准 200 例患者入院后检查血常规、凝血功能及肝肾功能均正常范围内，无口服米非司酮及米索前列醇的禁忌症，无清宫术禁忌症，且 B 超均明确提示为稽留流产或宫内早期正常妊娠。1.3 方法 签署米非司酮配伍米索前列醇口服联合清宫术治疗同意书后，给予米非司酮150mg（分 2-3 天口服） ，服药前后两小时禁食，次日晨 05:0
5、0-06:00 期间口服米索前列醇600 g（10 例稽留流产口服米非司酮后妊娠组织已排出者未口服米索前列醇） ，服药后观察妊娠组织排出情况及阴道流血量，无论组织排出与否，均于口服米索前列醇后 6 小时内行清宫术，出血多则急诊行清宫术。1.4 观察指标 观察两组患者服药后及清宫手术相关情况。包括：服药后胚胎自然排出的比率；药物有效率；因出血多需行急诊清宫术的比率；完全流产及不全流产各自所占的比率；术中并发症（大出血、子宫穿孔） 、二次清宫率等。1.5 临床判断标准 完全流产：组织排出后阴道出血少，B 超提示宫腔内无异常强回声，清宫术中仅刮出少许蜕膜样组织，无绒毛样组织刮出；不全流产：组织排出后
6、仍有中等似月经量出血，B 超提示宫腔内异常回声，刮出组织量多，有绒毛组织刮出，术后病检提示为绒毛组织；无效：药物口服后仅少许阴道出血，无组织排出，清宫术中宫颈软化程度差，仍需扩棒依次扩张宫颈；服药后出血多：服药后 6 小时内估计出血量200ml,有大血块排出；清宫术中大出血：清宫术中出血量200ml。以上观察指标均不超过口服米索前列醇后 6 小时。1.6 统计学分析 应用 SPSS18.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量数据采用 xs 表示，采用 t 检验；计数资料以率表示，采用 x2 检验；P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结 果2.1 两组患者服药后情况比较： 稽留流产组口服米非
7、司酮后胚胎自然排出率明显高于早孕组，口服米索前列醇后的总排胎率高于早孕组，以上差异具有统计学意义（P0.05） ；未排胎者清宫术中发现宫颈均明显软化，部分有组织物堵于宫口，药物均有效；两组差异无统计学意义（P0.05） ，见表 1。表 1 两组患者口服药物后的相关指标对比n(%)组别 n服米非司酮后排胎n(%)总排胎n(%)药物有效n(%)稽留流组 100 10（10%） 82（82%） 100早孕组 100 0（0） 70（70%） 100x2P-10.530.05） 。表 2 两组患者手术相关情况比较组别 急诊清宫 n(%) 完全流产 n(%) 不全流产 n(%)术中大出血及穿孔n(%)二
8、次清宫n(%)稽留流产组 9（ 9%） 46（46% ） 36（36% ） 0 0早孕组x2P2（ 2%） 4.71孕 10 周） ，通过药物流产联合清宫术的方式终止妊娠，取得较理想的效果，通过本文的临床效果对比，此方法应用于稽留流产是安全、有效的。3.2 米非司酮作为抗孕激素的甾体类药物，其与孕酮受体的亲和力是黄体酮的 5 倍，通过与孕酮受体结合，产生较强的抗孕激素作用，蜕膜、绒毛发生变性坏死。还可以使机体释放内源性前列腺素，使子宫收缩，使胎膜、胎盘与子宫壁剥离 4。稽留流产患者因其绒毛及蜕膜组织已变性坏死，孕激素及 HCG 均处于较低水平，故口服米非司酮后的抗孕酮作用更加显著，同时还能使蜕
9、膜组织进一步萎缩，萎缩的过程中蜕膜组织逐渐与子宫壁分离，使子宫内膜释放内源性前列腺素，进一步软化宫颈及诱发宫缩，从而使妊娠组织排出体外，故而稽留流产组患者口服米非司酮即排胎者有 10 例，明显高于早孕组。米索前列醇是人工合成的前列腺素类似物，具有子宫兴奋及宫颈软化的作用，在米非司酮作用的基础上，进一步加强子宫收缩及宫口扩张的作用，利于妊娠组织的排出。米非司酮配伍米索前列醇口服一般用药时间 2-3 天，住院时间较传统处理方案明显缩短，从而达到一经确诊，尽快终止妊娠的目的，降低凝血功能异常、DIC 等严重并发症的发生率。米非司酮配伍米索前列醇已广泛应用于终止早孕，成功率达 90.9%5，此数值明显
10、高于该研究中早孕患者的完全流产率，主要与该研究中早孕患者服药后观察时间 6 小时以内，较 24 小时明显缩短有关。药物应用于稽留流产，不仅流产效果显著，而且宫颈软化程度好，使手术操作方便，从而缩短手术时间 6，降低手术风险，该研究中稽留流产及早孕组患者药物有效率均为 100%。3.3 二组患者均常规在口服米索前列醇当日行清宫术，其中稽留流产组 9 例、早孕组 2 例因短时间内出血200ml 急诊清宫术，但均未造成失血性休克等严重后果，故米非司酮配伍米索前列醇口服终止妊娠安全性高。稽留流产急诊清宫率高于早孕组，与其不全流产率高有关，组织排出不完全，子宫收缩不理想，因此出血增多，急诊清宫率增加。因
11、米非司酮联合米索前列醇软化及扩张宫颈、促使胚胎组织与子宫壁剥离的效果明显，故清宫手术的难度及风险均明显降低，本院采用 B 超引导下清宫术，既能减少过度搔刮，又能降低宫腔残留的发生，故手术近远期并发症明显降低，减少了二次清宫对患者造成的痛苦及损伤。有报到称：稽留流产组口服米索前列醇 24 小时内完全流产率达 80.7%7，该研究的稽留流产组完全流产率 46%，明显低于 80.7%，分析与该研究观察时间明显缩短有关（ 6 小时内） ，未充分等待组织继续排出即常规行清宫术。常规行清宫术是考虑到稽留流产者胚胎死亡机化后与子宫壁粘连紧密，不完全流产的可能性高，虽通过追加米索前列醇等药物或延长服药后观察时
12、间，可以增加完全流产率，但时间延长增加出血、感染的几率，且是否完全流产可能需通过多次 B 超或血 HCG 来判断，若提示宫腔残留，仍需行清宫术，时间久者甚至需行宫腔镜诊治，增加患者痛苦及经济负担，而常规行清宫术，正如上述所述，手术难度及风险均较低，近远期并发症发生率低，故而与患者沟通后权衡利弊，均常规行清宫术。综上所述，米非司酮配伍米索前列醇联合清宫术治疗稽留流产安全性高，住院时间短，方法简便易行，术中术后并发症少，患者损伤及痛苦小，值得临床普遍推广。参考文献1 谢 幸,苟文丽, 主编 妇产科学M, 第八版.人民卫生出版社 ,2013:50.2 刘凤桥,张卓,陈林兴 .稽留流产的相关因素及对策
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