1、【摘要】 目的 对比研究双水平正压通气 (BiPAP)与面罩大流量吸氧(MASK)早期治疗老年急性心源性肺水肿(ACPE)的临床结果。方法 对 68 例接受 BiPAP 治疗与 26 例接受 MASK治疗的老年 ACPE 患者进行回顾性对比研究，统计分析自入院时 BiPAP/MASK 治疗前和治疗 2 h 后呼吸频率（RR） 、心率（HR） 、平均动脉压（MAP） 、血气指标的变化及住院期治疗终点结果。结果 与 MASK 组比较，BiPAP 组治疗 2 h 后，患者临床症状与体征的改善明显、迅速，其 SaO2、PaO2 显著升高，HR、RR 及 MAP 显著下降(组间及组内治疗前后比较均 P0
2、 01)，住院期的气管插管率、肺部感染并发率及病死率均显著降低（P0 05 或 P0 01） 。结论 BiPAP 能更迅速、有效地缓解老年 ACPE 患者临床症状与体征，改善气体交换，降低心脏后负荷，减少住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率，可作为老年 ACPE 患者的首选治疗。 【关键词】 双水平正压通气；面罩吸氧；急性心源性肺水肿；老年双水平正压通气(BiPAP)是在持续气道正压通气(CPAP)基础上发展而来的一种新型无创通气技术，近年用于治疗急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)日益增多15 。国内以往的研究多集中在 BiPA
3、P 治疗前后患者血气指标改善的自身比较1，2 ，但与常规的面罩大流量吸氧(MASK)治疗比较，特别是与之住院期治疗终点结果的比较，结果尚不清楚。1 对象与方法1 1 对象 1997 年 8 月2005 年 12 月入我科 ICU 病房，经病史、临床表现(端坐呼吸，双肺湿啰音等)及 X 线胸片等确诊为老年 ACPE 患者 68 例为 BiPAP 治疗组，男 47例，女 21 例，年龄 6588(7310) 岁，其中高血压性心脏病 36 例，冠心病 18 例，扩张型心肌病 6 例，风湿性心瓣膜病 8 例。另选取 1995 年 8 月1998 年 8 月入我科 ICU 病房，同样标准确诊为老年 AC
4、PE 的 26 例面罩大流量吸氧患者作为回顾性 MASK 对照组，男 18例，女 8 例，年龄 6586(7211) 岁，其中高血压性心脏病 15 例，冠心病 6 例，扩张型心肌病 2 例，风湿性心瓣膜病 3 例。两组病例均符合下列条件：接受抗心力衰竭药物治疗基本相同；意识清楚，无气道阻塞；呼吸困难，无创血氧饱和度90%；除外严重心源性休克、心跳呼吸骤停。治疗前病人的一般临床资料及所观察指标两组间比较，无显著统计学差异。1 2 方法 病人入科后，在 ICU 病房中心台监控无创血压、心电、呼吸与氧饱和度，及相同的抗心衰药物治疗基础上(硝普钠，鲁南欣康，速尿，氨茶碱，米力农，西地兰等) ，BiPA
5、P 组立即应用美国伟康 BiPAP S/T D30 型或德国万胜 ST33 型呼吸机面罩辅助通气，呼吸机参数设定：吸气压 918 cmH2O，呼气压 24 cmH2O，氧流量 58 L/min。MASK 组立即给予面罩吸氧，氧流量 58 L/min。观察指标：BiPAP MASK 治疗2 h 前后病人的呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血气指标( 动脉血酸碱度pH、氧饱和度 SaO2、氧分压 PaO2、二氧化碳分压 PaCO2)及住院期治疗终点结果等。如经 24 h 治疗，呼吸困难等症状改善不明显，SaO2 90%，即行气管插管。1 3 统计学处理 计量、计数资料分别用 x
6、s 与率表示。采用四川大学华西公共卫生学院 PEMS3 1 统计软件，对两组间的计量资料进行 t 检验，计数资料进行四格表的校正 2 检验，各组内治疗前后的参数比较则用自身配对 t 检验。2 结果2 1 BiPAPMASK 治疗 2 h 后的各项观察指标两组间比较，均 P0 01，显示BiPAP 组较 MASK 组的 SaO2 及 PaO2 显著升高，RR、 HR 及 MAP 显著降低(表 1)。2 2 BiPAP 组治疗前后的各项观察指标自身配对比较，均 P0 01，而且临床肺部啰音、呼吸困难症状等的改善与消失均较 MASK 组明显或迅速(表 1)。表 1 BiPAP 与 MASK 组治疗
7、2 h 前后血气参数、HR 及 RR 等指标的比较（略）治疗后两组间比较：1)均 P0 01；BiPAP 组治疗前后比较： 2)P0 012 3 BiPAP 组的总通气时间为 630 (136)h ，24 h 通气有效(呼吸困难明显改善，SaO296%)后，改为间歇 0 52 h 通气。MASK 组治疗有效后从持续高流量吸氧改为中至低流量吸氧。住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率，BiPAP 组均显著低于MASK 组(P 0 05 或 P0 01)(表 2)。表 2 BiPAP 组与 MASK 组住院期治疗临床终点结果比较（略）3 讨论急性心源性肺水肿的主要病理机制是血管内液体渗入到肺间质
8、和/或肺泡，从而严重影响气体交换及形成动、静脉血分流，导致 PaO2 显著下降，气道阻力、呼吸功及左心室后负荷增加，心排出量减少，并形成恶性循环。其治疗的根本措施在于迅速改善患者气体交换与心功能，BiPAP 正是通过改善肺泡内压与胸腔负压的异常状态，而达到改善气体交换与左心功能、减轻肺水肿与肺损伤之目的6 。BiPAP 模式下，病人每次呼吸都能得到预先设置好的正压支持，潮气量由患者和呼吸机共同完成，RR 与呼吸时间均由病人控制，特别是老年患者的心肺功能基础状态欠佳，故更易于配合与接受，依从性更好。本组资料中，BiPAP 组与 MASK 组的组间或组内自身配对比较，均显示 BiPAP 治疗后的临
9、床症状如肺部啰音、呼吸困难等改善更为明显、迅速。RR、HR 及 MAP 迅速下降，SaO2 及 PaO2 迅速上升，有助于气体交换与心功能的迅速改善。而面罩大流量吸氧治疗并不能改善肺泡内压与胸腔负压的异常，从而达不到真正改善气体交换与心功能之目的，结果与国内外报道相符15 。本研究还观察到 BiPAP 组的住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率均明显低于MASK 组，与国外报道一致34 ，显示出 BiPAP 治疗的住院期临床终点结果明显优于面罩大流量吸氧治疗，从而达到了最终降低病死率之目的。本资料中的住院期气管插管率较国外 Levitt 3与 Rusterholtz4等的报道低，与 Meht
10、a5等的结果相符，可能与气管插管指征掌握的严格程度等有关。BiPAP 组较 MASK 组的肺部感染并发率及病死率低，可能与 BiPAP 治疗后，病人心肺功能的早期改善及 MASK 组气管插管率较高有关，因老年 ACPE 患者的心肺功能及排痰能力基础状态欠佳，气管插管有创治疗及心肺功能等的延迟改善均可能影响临床治疗终点结果。Mehta5等的研究还进一步指出无创通气治疗ACPE 的效果与通气模式有关，BiPAP 优于 CPAP。因此，老年 ACPE 患者，在药物抗心衰治疗基础上，尽早辅以 BiPAP 治疗，可能是最终降低病死率的最有效措施之一。【参考文献】1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158
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