1、瑞安市中医院 PDCA 记录表瑞安市中医院质量持续改进记录表实施范围： 手术室 责任部门： 手术室 编码：2017-001项目名称 腔镜镜头的管理问题陈述近几年来随着医学技术的突飞猛进、微创理念的逐步发展，微创手术也从而遍及了全国上下大大小小的医院，当然我们中医院也不甘落后，微创技术水平也日益增长，随之手术量日益增多，但是我科在对腔镜镜头的管理上却存在诸多的问题，没有实施系统化的管理，镜头没有标号、没有登记、签名，导致科内护理人员对此块工作责任心的欠缺；无菌包中的镜头个数没有根据临床实际手术量合理分配打包消毒，导致镜头浪费科室费用增加；镜头转换头也没有进行科学化的管理，导致降低了护士工作效率，
2、延误手术时间，影响了手术医生的满意度。为了加强腔镜镜头的系统化管理，保证各科腔镜手术的顺利进行，故我科决定上半年持续质量改进的内容为腔镜镜头的管理。预期目标到 2017 年 5 月底腔镜镜头的管理，镜头与导光束的匹配率提高到100%，镜头的完好率 100%，镜头转换头在位率 100%，预处理合格率98%。项目负责人 苏墨影、钱伟飞 组员 苏墨影、钱伟飞、蔡雪飞、刘欢、项亦瑾、林 云羽、何晓芬、丁雯雯、薛博伟分析现状、发现问题 P-计划（围绕人、制度、流程、工作环境等进行分析）一、环 境环 境方 法方 法材 料材 料人 员人 员 镜 头 盒 数 量 不 够 ， 导 致 镜 头 个 数在 无 菌
3、包 分 布 不 合 理 。无 监 督 、 追 责 方 案 。未 制 定 镜 头 管 理 的 制度 与 流 程 。护 士 长 、 总 务 护 士未 对 腔 镜 镜 头 做 细节 管 理 、 监 督 。缺 乏 镜 头 标 号 专 用 笔 。寻 找 原 因 鱼 骨 图 分 析腔 镜 镜 头 的 管 理问 题无 系 统 的 培 训 。巡 回 护 士 责 任 心 欠缺 针 对 问 题 没 有 付诸 行 动 。供 应 室 对 无 菌 包 的 标 注不 明 确 。未 提 供 镜 头 使 用 登 记 表 。瑞安市中医院 PDCA 记录表二、确定主要原因：1、未制定镜头管理的相关制度与流程。2、护士长、总务护士
4、未对腔镜镜头做细节管理与监督。3、镜头盒数量不够，导致镜头个数在无菌包分布不合理。4、供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。5、未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。三、制定计划：（根据主要原因、措施目标、负责人、完成时间制定表格）主要原因 措施 目标 负责人 完成时间未制定镜头管理的相关制度与流程。1、制定腔镜镜头管理的相关制度与流程。2、组织全科护士学习相关制度与处理流程。3、指导科室护士根据该制度与流程去落实。4、加强落实与检查。1、制定好流程，手术室护士人人掌握该制度。2、所有执行人员能够去严格落实。3、质控员每月定期检查执行情况。 。苏墨影蔡雪飞2017
5、 年 3月护士长、总务护士未对腔镜镜头做细节管理与监督。1、护士长与总务护士整理每个镜头的镜头转换头，并确认与何种导光束匹配。2、巡回护士、总务护士做好各腔镜镜头的编码标记。3、总务护士对巡回护士的制度与流程的落实进行监督，护士长不定期抽查。手术室护士、护工各司其职。苏墨影蔡雪飞钱伟飞林云羽项亦瑾刘欢薛博伟2017 年 3月、4 月镜头盒数量不够，导致镜头个数在1、寻找科内镜头盒及替代镜头盒，并做合适的镜头个数调整。镜头盒个数足够，镜头无菌包中个数合适。苏墨影项亦瑾钱伟飞2017 年 3月瑞安市中医院 PDCA 记录表无菌包分布不合理。刘欢供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。将镜头和
6、导光束相对应的名称发给供应室护士长，并要求明确标注。供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注明确。苏墨影蔡雪飞林云羽护工 22017 年 3月未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。1、护士长制作镜头使用登记表。2、护士长不定期检查镜头使用登记情况，如遇问题根据登记表查找当事人落实责任问题。镜头使用后及时做好检查核对登记，并且登记无空缺。苏墨影蔡雪飞钱伟飞2017 年 3-5 月四、设定预期目标2 月底制定腹腔镜的保养和维护制度、腔镜镜头管理评分标准、腔镜镜头的正确使用流程，同时按评分每月进行质量查。3 月镜头与导光束的匹配率提高到 87%，镜头转换头的存在率 92%，预处理
7、合格率 95%。5 月镜头与导光束的匹配率提高到 98%，镜头转换头的存在率 100%，预处理合格率 98%。分阶段实施内容 D-执行（按照措施计划的要求去做）开始时间项目负责人 实施内容2017-02 苏墨影钱伟飞1、制定制定腹腔镜的保养和维护制度。2、制定手术室腔镜镜头管理评分标准。3、规定腔镜镜头的正确使用流程。4、制作腔镜镜头的使用登记表。2017-3 蔡雪飞钱伟飞找出镜头盒及替代镜头盒2017-3 苏墨影钱伟飞蔡雪飞1、将各镜头做好编码。2、确认镜头转换头在位并匹配。3、镜头完整性检查。4、镜头在无菌包中个数的合理分配。5、镜头与冷光源匹配。6、提供并要求供应室标注明确的物品名称。瑞
8、安市中医院 PDCA 记录表2017-3 苏墨影钱伟飞蔡雪飞1、手术室护士能够知晓自己在腔镜镜头管理中承担的角色和职责。2、相关人员按流程严格落实制度。2017 年 3 月 苏墨影钱伟飞质控员每月检查腔镜镜头管理情况。护士长不定期检查腔镜镜头管理落实的各个环节。2017 年 5 月底苏墨影 进行一次全面检查，评估，总结。评估改进效果 C-检查（把执行结果与要求达到的目标进行对比）改进措施落实后，改进前后比较见图（一、二） 。图一改进前：图表 1 腔镜镜头的管理63.0%85.0% 87.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%镜 头 匹 配 率 转 换 头 在 位 率 预
9、 处 理 合 格 率图二改进后：图表 2 纸塑灭菌独立包装器械 5S 管理瑞安市中医院 PDCA 记录表98.0%100.0%98.0%97%98%98%99%99%100%100%镜 头 匹 配 率 转 换 头 在 位 率 预 处 理 合 格 率标准化和项目分享 A-行动（对结果进行处理，把成功的经验总结出来，制定相应的标准并编辑成册；把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA 循环中去解决）通过项目改进1、制度试行传达、健全制约机制 制定并实施手术室腔镜镜头的管理制度，手术室护士长组织与科室护士协商讨论会，宣讲手术室腔镜镜头的管理制度并试行，交待腔镜镜头的管理应注意的问题： （1）每位护
10、士必须了解腔镜镜头是如何进行标号及其如何分布在无菌包中的。 （2 ）手术室巡回护士必须熟练掌握各个镜头分别与哪条导光束匹配。（3）手术室巡回护士在术毕预处理时必须进行全面的检查，确定镜头完好无损及镜头转换头在位，然后做好登记，双人查对双人签名。2、制订腔镜镜头的正确使用流程、评分标准。3、通过对腔镜镜头的管理，规范护士对腔镜镜头的正确使用流程，养成良好习惯，从根本上解决镜头管理问题所导致的延误手术时间的问题，从而提高工作效率。（1）对腔镜镜头进行标号、登记、签名，提高了手术室巡回护士的责任心，极大程度的降低了小差错的发生。（2）根据临床实际手术量合理的将各腔镜镜头分布在各个无菌包中，这样腔镜镜头资源得到了合理利用，避免不必要的浪费。（3）手术室巡回护士熟练掌握镜头与导光束的匹配规律，大大提高了工作效率，缩短了术前准备时间，提高了手术医生的满意度。
