1、第四章 房室肥大心电图诊断第一节 心房肥大P 波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张，而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同，可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。一、左心房肥大1. 病因：主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病变最为多见，故又称“二尖瓣型 P 波”。2. 发生机理：当左心房肥大时，由于心房扩张，房间束传导功能减低，造成左心房除极时间延长，从而使整个心房的除极时间也相应延长。3. 心电图特点（图 4-1-1、4-1-2）（1）PtfV1 （V1 导联 P 波终末指数,即 P 波负相部分电压与时间的乘积）0
2、.04s，所谓“二尖瓣型 P 波”。（3）P 波时限120ms。（4）麦氏指数(P/P-R 段) 1.6。（5）易合并房性心律失常：房性早搏，房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以心房颤动最常见。图 4-1-1 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图图 4-1-2 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图4. 鉴别诊断：不完全性左心房内阻滞：左房内 Bachman 氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似“二尖瓣 P 波”。此种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。左房内传导阻滞可间歇发生。二、右心房肥大1. 病因：主要见于肺心病、肺动脉瓣病
3、变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。其中以肺心病最为多见，故又称“肺型 P 波”。2. 发生机理：由于右心房除极较左心房早，且较早除极结束，故右心房肥大时，其除极时间虽有所延长，但不至于延至左心房除极结束之后。因此，整个心房除极时间不延长。但由于其除极向量向右前方增大，故 P 波高耸直立。3. 心电图特点（图 4-1-3、4-1-4）（1）II、III、aVF 导联 P 波高耸0.25mV ，且 PavL 常倒置，P 电轴可+80 度。（2）IPIV1（V1 导联 P 波起始指数，即 P 波正向部分电压与时间的乘积）0.06mm.s。（3）P 波时限120ms。图 4-1-5 一例扩张型
4、心肌病患者双房肥大的心电图4. 鉴别诊断：某些先天性心脏病如 Ebstein 畸形或伴严重肺动脉高压者，可引起右心房显著肥大，右心房除极时间延长至左心房除极之后，心电图除 P 波增高外，P 波时限也延长，酷似双侧心房肥大。鉴别主要靠超声心动描记术。第二节 心室肥大心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大。两者常同时存在，一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致；心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程，主要表现为心室除极面增大，室内激动传导时间延长，继发性心室复极异常。依据心室肥大的部位不同，可分为左心室肥大、右心室肥大、双
5、心室肥大。一、 左心室肥大1. 病因：左心室收缩期负荷过重主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病等；左心室舒张期负荷过重主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。2. 发生机理：当左心室肥大时，心肌纤维增粗，左心室除极面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量势必增大，左心室除极时间也延长，在心电图表现为左室 QRS 波电压增高，时限增宽和电轴左偏。且由于左心室除极未完全结束时，右心室已经开始复极，致使 S-T 段向右偏移。3. 心电图特征（图 4-2-1、4-2-2）(1) QRS 波电压增高（左心室肥大的必备条件）：可出现 RV5、V62.5mV 或SV1、V22.5mV
6、；或 RV5+SV14.0mV（女性3.5mV）；或RI1.5mV；RI+SIII2.5mV ；或 RaVL1.2mV 或 VF2.0mV；或 RII+RIII4.0mV。(2) ST-T 改变：左室导联的 S-T 段下移0.05mV；T 波低平、负正双向或倒置。(3) 电轴左偏0.10s,但一般1.0mV；或 RV1+SV51.2mV；或RaVR0.5mV；R/Q1；或 SV50.7mV；V5 、V6 导联 R/S2.5mV。(3) V1 导联可呈 rS、R、Rs、rsR、qR 或 V1-V6 呈 rS。(4) ST-T 改变：STV1-V3 可下移0.05mV；T 波可倒置。图 4-2-3
7、 一例风湿性心脏病患者右心室肥大的心电图图 4-2-4 一例先天性心脏病，法洛氏四联症患者右心室肥大的心电图4. 鉴别诊断：(1) 左后分支传导阻滞：电轴右偏+120 度；II、III 、aVF 导联呈 qR；I、aVL 导联呈 rS；V1 导联无改变。(2) 右心室高电压：少数年轻人可出现。(3) 正后壁心肌梗死：V1、V2 导联 R 波增高；V7-V9 导联出现异常 Q 波。(4) WPW(A 型)：V1 、V2 导联 R 波增高，并出现继发性 ST-T 改变。(5) 前间壁心肌梗死：V1-V4 导联均可出现 q 波。三、双心室肥大左右心室均发生肥大时，来自左、右心室的激动电位可互相抵消一部分，故在心电图上常不易显示双心室肥大的图形，反而呈正常图形，或只显示一侧心室肥大的图形，一般多显示左心室肥大；只有约 1/4 病例兼有双室肥大的特征（图 4-2-5、4-2-6）。故心电图常常容易漏诊。图 4-2-5 一例动脉导管未闭患者双心室肥大的心电图图 4-2-6 一例肥厚型心肌病患者双心室肥大的心电图
