1、黄芪桂枝五物汤九黄芪桂枝五物汤 黄芪桂枝五物汤出自金匮要略血痹虚劳病脉证治篇全方具有补气血、通阳行痹、调和营卫功效。临床中以此方化裁收效良好。组成黄芪、桂枝、芍药各 9 克生姜 18 克大枣 4 枚方诀黄芪桂枝五物汤芍药大枣与生姜； 四肢麻木面无华温经通阳此方良。功效益气温经和血通痹。主治血痹。症见肌肤麻木不仁脉微涩而紧。方解血痹证由素本“骨弱肌肤盛”劳而汗出腠理开受微风邪遂客于血脉致肌肤麻木不仁状如风痹但无痛是与风痹之区别而脉微涩兼紧说明邪滞血脉凝涩不通。素问痹论说：“营气虚则不仁。 ”故以益气温经和血通痹而立法。方中黄芪为君甘温益气补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹与黄芪配伍益气温阳和血通
2、经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹与桂枝合用调营卫而和表里两药为臣。生姜辛温疏散风邪以助桂枝之力；大枣甘温养血益气以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍又能和营卫调诸药以为佐使。方药五味配伍精当共奏益气温经和血通痹之效。临床运用本方主治血痹亦可治疗风痹。适当加减可治疗肩周炎、末梢神经炎、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、中风后遗症等疾患。有报道以本方加牛膝、红花、木瓜和天麻等治疗末梢神经炎；加当归、白芷、细辛、威灵仙等治疗面神经麻痹；加羊肉 250 克煎汤并加鸡血藤、当归等治疗产后身痛；加党参、白术、赤芍、川芎等治疗肢端麻木；加全虫、地龙、蜈蚣、细辛等治疗桡神经损伤
3、；加炙乳香、没药、牛膝、红花、当归、水蛭等治疗脱疽；加骨碎补、当归、续断、杜仲等治疗痛痹；合乌头汤化裁治疗坐骨神经痛均证明有满意疗效。提示现代药理研究表明本方具有镇痛、镇静、扩血管、增强机体免疫力等作用。临床案例 面神经麻痹 孔某男 24 岁。1 周前劳动汗出约 2 小时后觉左侧面部肌肉麻木、发紧继则口角往右侧歪斜。现诊见患者前额皱纹消失左侧面部表情肌瘫痪触之有凉感不出汗不能皱额、闭目鼻唇沟平坦口角歪向右侧流涎。身体瘦弱面色萎黄不华少气懒言。辨证属于素体虚弱卫阳不足汗出腠理空虚风邪乘虚入络所致。治宜益气养血助阳、活络祛风。用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪 50g、桂枝 15g、当归 15g、白芍 3
4、0g、白芷 10g、红花 10g、僵蚕 10g、全蝎 10g、干姜 10g、大枣 5 枚。水煎服日 1 剂。服 6 剂后精神好转面色转红左侧面部已有汗出麻木感减轻自觉较前舒适口角歪斜明显减轻四肢较前有力。续服 6 剂已能闭目左面部麻木感已基本消失口角歪斜已不明显肢体有力。原方稍事出入继服 3 剂病愈。本例平素气血虚弱劳动汗出致腠理空虚风邪乘虚侵入颜面造成面部神经麻痹。用黄芪桂枝五物汤加减方中重用黄芪益气助卫固表增强机体抵抗力；配桂枝、干姜、大枣温阳行痹；当归、白芍、红花养血活血；白芷、僵蚕、全蝎驱风外出。产后指掌麻胀 林某女 26 岁。分娩后经常洗涤衣服双手指尖即感麻胀继则手指、手掌及上肢亦有
5、麻胀、针刺、蚁行感并逐渐加重甚时需用热水洗后上述症状方能暂时缓解过后仍如前状。刻诊：双手肌肤触之欠温形体虚弱四肢无力头晕面色萎黄舌质淡苔薄白脉细无力。证属产后气血虚弱、卫阳不固复感寒邪所致。治则：益气养血助阳、散寒通络。拟黄芪桂枝五物汤加减：黄芪 50g、桂枝15g、当归 20g、白芍 30g、干姜 12g、鸡血藤 20g、红花 12g。水煎服日 1 剂。服 6 剂后麻木蚁行感明显减轻双手自觉有温热感余症亦较前好转。效不更方继进 6 剂麻胀感消失。产后气血虚弱阳气不能达于四末复感寒凉。以黄芪桂枝五物汤化裁取黄芪、当归、白芍、益气养血扶正；桂枝、干姜助阳散寒；红花、鸡血藤活络。产后腰腿痛 圣某女
6、 29 岁工人 1982 年 5 月 11 日初诊。剖腹产后 4 月余腰腿疼痛头昏神疲自汗肢麻奶水不多饮食尚可二便正常。尿检：(一)舌淡苔白脉微而紧证属产后气血虚衰风寒痹阻脉络。治以益气温经和营通痹方选黄芪桂枝五物汤加味重用黄芪。药物：黄芪 30 克桂枝 6 克白芍 6 克怀牛膝 10 克全当归 10 克生姜 3 片大枣 15 克。服上药 5 剂后腰腿痛减自汗已止服药 10 剂后腰腿痛除继以八珍汤加减调治而愈。按语：(原按)产后腰腿痛多数患者由于产后气血虚弱营卫俱虚卫阳不固腠理空疏风寒之邪乘虚而侵。方中重用黄芪益气固卫为主药辅以桂枝温经、通阳佐以芍药养血和营怀牛膝壮腰姜枣同用调和营卫合而为剂可
7、使气行血畅则痹痛自除故使用该方治疗产后气血虚衰风寒痹阻之腰腿痛能获良效。产后癃闭(尿潴留)秦某女 24 岁 1992 年 6 月 14 日诊。足月顺产后已 12 小时小便欲解而不下伴小腹部胀痛面色少华腰酸乏力纳谷不香大便未解。舌质淡红苔薄白脉细无力。以手扪之下腹部膀胱充盈较甚。证属脾虚气弱中气不足膀胱气化失司。方药：生黄芪 30 克川桂枝 10 克炒白芍 10 克白茯苓 20 克木通 5 克生姜 3 片大枣 10 枚。取上方 1 剂煎汤约 150 毫升内服。服药后 3 小时小便自解小腹胀痛亦除继服 2 剂以巩固疗效。按语：素问灵兰秘典论 云：“膀胱者州都之官津液藏焉气化则能出矣。”本例患者小便
8、欲解而不下小腹胀痛等证是由于产后脾气亏虚中气不足清阳不升浊阴不降膀胱气化失司开阖无权所致。用黄芪桂枝五物汤加茯苓、木通煎汤内服以益气健脾通阳化气行水使脾虚得补中气能升浊阴能降膀胱气化功能正常故小便自解。胃脘痛 患者女 41 岁农民。于 2001 年 10 月就诊胃脘疼痛不适一年余喜温喜按遇寒则重得温则减伴纳差、神疲乏力、便溏。面色苍白淡红舌、薄白苔脉迟缓。胃镜示慢性胃炎。中医诊断:胃脘痛（脾胃虚寒型） 。处方:黄芪 30g 桂枝 10g 白芍 10g 生姜 3 片大枣 7 枚茯苓 15g 白术 15g 鸡内金 15g。水煎服日一剂五剂后患者诸证好转继服本方十八剂后患者诸证消失而痊愈随访一年未见
9、复发。按:本例胃脘痛由中气不足、脾胃虚寒所致。寒得温则散、气得按而行所以痛处喜温喜按;脾气虚寒则受纳运化失常故纳差;脾气虚则健运无权肌肉筋脉失其温养故神疲乏力;脾虚生湿下渗肠间故大便溏薄。舌脉皆为脾胃虚寒之象所以用本方温中健脾、和胃止痛而取效。血痹 患者男 47 岁工人。2002 年 8 月就诊。四肢麻木怕冷半年阴雨天气及劳累后加重。西医诊为末稍神经炎用维生素等药治疗无效。舌质淡红、舌苔薄白脉沉细而涩。中医诊为血痹。治以益气养血、散风通络。方处:黄芪 50g 桂枝 10g白芍 10g 桑枝 20g 生姜 10g 大枣 5 枚鸡血藤 30g 姜黄 10g 水煎服日一剂 5 剂后症减原方加减连服二
10、十余剂诸证消失而痊愈。随访至今末见复发。按:本病系阳气不足气虚血滞营卫不和之血痹证。西医诊为末稍神经炎。以本方加味治疗可达益气养血、散风通络之功故疗效满意。颈椎病：颈椎病是中老年人的常见病颈部和肩背部的肌肉酸麻、疼痛四肢伸举无力甚至可产生头痛、视物模糊、瞳孔散大、心前区疼痛等现象。治疗时可用本方加当归、川芎、桃仁、红花、姜黄等疗效较好。患者女 53 岁农民。于2002 年 3 月就诊。自诉颈项及右侧肩臂疼痛麻木怕冷 2 月加重 10 天。患者颈项僵硬转侧不利肩关节活动受限疼甚时彻夜不眠。查牵拉试验阳性压头试验阳性颈椎摄片示颈椎骨质增生。诊为颈椎病（虚寒型）以本方加减治疗。处方:黄芪 30g 桂
11、枝 10g 白芍 10g 生姜 10g 大枣 7 枚鹿角霜 10g 葛根 15g 当归 15g 羌活 10g 水煎服日一剂连服二十余剂而痊愈。按:本例颈椎病属中医之“痹证”范畴。病因素体虚弱、过度劳损造成正气虚损风寒湿邪乘虚而入所致邪气留滞于筋脉则筋脉闭塞气血瘀滞。运用本方益气养血、活血通络止痛故可取效。幻觉痛 某妪 64 岁 1998 年 1 月 15 日初诊。双下肢幻觉痛 6 年。患者因风湿性心脏病导致股动脉栓塞于 1992 年 3 月行双下肢高位截肢术术后刀口愈合良好唯感截肢处疼痛夜间较甚影响睡眠。西医诊为双下肢幻觉痛给予谷维素、维生素及布洛芬、消炎痛等治疗疼痛暂可缓解但疗效不持续要求服
12、中药。诊见：二尖瓣面容神疲气怯倦怠乏力饮食尚可。截肢处刀口愈合良好局部无红肿压痛唯感疼痛时轻时重尤以夜间为甚舌淡胖、苔薄白脉弦细。辨证为气血虚弱营卫空虚不荣则痛。治以益气养血调和营卫方拟黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪、鸡血藤各 30 g 桂枝、白芍、当归各 12 g 生姜 3 片大枣 5 枚。每天 1 剂水煎分 2次服。服 2 剂后疼痛明显减轻夜能安寐。守方续服 3 剂疼痛基本消失神疲气怯、乏力等症减。守方加党参、桑寄生各 15 g 红花 12 g5 剂以巩固疗效。随访至今未复发。按：幻觉痛在截肢患者中常见现代医学对其病因尚不甚明了故无特效治法。中医学认为由于手术损伤经络气血导致气血亏虚筋脉肌
13、肉失养而出现疼痛即“不荣则痛” 。以黄芪桂枝五物汤益气通阳调和营卫加当归、鸡血藤养血活血通络止痛。诸药合用共奏补气养血、活血通络、调和营卫之功。不宁腿综合征 某女 45 岁 1997 年 5 月 7 日诊。双小腿深部不适感 2 年加重半年。2 年前劳累后出现双小腿深部不适 胀麻木休息及按摩后可缓解。后每因劳累或受凉则发作经多间医院检查治疗疗效不佳。近半年来病情加重双小腿 胀麻木终日坐卧不宁夜间较甚伴心烦乏力眠差饮食尚可月经衍期量少色紫暗有血块舌淡红、舌边尖有瘀点脉弦细。诊为不宁腿综合征。证系阳气不足脉络瘀滞营卫不和治宜益气温阳活血通络调和营卫。方拟黄芪桂枝五物汤加减处方：黄芪45 g 鸡血藤、
14、白芍各 30 g 桂枝、怀牛膝各 15 g 桃仁、红花各 9 g 生姜 5 片大枣5 枚。每天 1 剂水煎分 2 次服。服 3 剂后腿部症状明显减轻睡眠好转。守方去桃仁、红花继服 3 剂症状全消随访至今未复发。按：不宁腿综合征现代医学认为可能与腿部血液循环障碍导致组织代谢产物蓄积有关具体病因尚不明了各项检查多无阳性表现。故无特殊疗法。中医学认为本病多由于阳气不足脉络瘀滞营卫不调气血不畅所致。治宜益气温阳活血通络。方中黄芪益气温阳桂枝温通经脉白芍、鸡血藤养血柔筋且桂枝、白芍相伍能调和营卫怀牛膝补肝肾、强筋骨亦可引药下行直达病所桃仁、红花活血通络诸药合用共奏益气温阳活血通络之效。心悸 刘某男 52
15、 岁 1990 年 2 月初诊。患者素体虚弱 3 个月前因受凉感冒而纳呆乏力动则汗出经治疗月余仍胸闷乏力心悸气短饮食不香。心电图检查示：窦性心律频发早搏。曾服西药治疗近 2 个月效果不佳故延余诊治。刻诊：面色无华心悸气短动则加剧舌体胖质淡红、苔薄白脉弱而结代。证属心气不足、心血亏虚。方用黄芪桂枝五物汤加味：白芍、炙甘草各 15 克桂枝 10 克柏子仁、麦冬各 12 克生姜 3 片大枣 5 枚。水煎服 13 1 剂分 2 次服。 服药 5 剂后心悸气短大减脉结代减少唯仍易汗出原方黄芪加至 30 克再进 5 剂脉律规整已无结代食纳尚少原方加砂仁 6 克服 5 剂而病愈随访 1 年未再发。按语：(原
16、按)本案素体较弱又因感冒后失于调养而导致心血亏虚心气不足血行不畅心脉受阻故而心悸气短出现脉结代。方用黄芪补中益气麦冬、白芍补血养阴柏子仁养心安神桂枝、生姜温通心阳而通利血脉炙甘草、大枣益气补脾。药证合拍使气血充足血脉流畅心神得养故心悸自愈。肩周炎：肩周炎是肩关节软组织的一种慢性退行性病变多发于 50 岁左右的人早期肩关节周围持续酸痛往往抬举上臂或旋转上臂时即出现一种刺痛样剧痛疼痛可影响上臂活动抬举、外旋、后伸受限穿衣梳头都感困难。治疗时可用本方加羌活、秦艽、防风、威灵仙、姜黄等验诸临床屡用屡效。 坐骨神经痛：坐骨神经痛分为原发和继发两类原发者多由感受风寒湿邪所致；继发者多由腰、骶椎骨节病变所引
17、起。临床表现为疼痛常始于腰椎或臀部沿股后侧、膝后侧、小腿后外侧而辐射之足背。对于原发性者可用本方加丹参、当归、川乌、草乌、川牛膝、蜂蜜、灸甘草等疗效可靠。 脑血栓：形成本病的主要因素为血管狭窄、血液成分改变以及血流迟缓多在夜间或休息时出现半身瘫痪。治疗时可用本方加当归、川芎、桃仁、红花、地龙等疗效较满意。 心绞痛：心绞痛的特点为阵发性前胸压迫感或疼痛感觉主要位于胸骨后部可放射至心前区与左上肢。可用本方加瓜蒌、薤白、红花、三七粉等疗效甚佳。类风湿性关节炎 类风湿性关节炎是一种以非化脓性多发性关节炎为主要表现的慢性全身性疾病。本病发病率较高我国为 0.3%0.5%1其中1/3 成为残疾 2 目前国
18、内外尚无特效疗法但早期治疗是减少致残的关键。山东省滕州市中医院 1995 年 10 月至 1997 年 12 月运用黄芪桂枝五物汤加味治疗类风湿性关节炎活动期 30 例取得了较好疗效。1 临床资料30 例中男 4 例女 26 例；年龄 2058 岁平均 31.2 岁；病程最短者 60 天最长者 7 年平均 180 天。30 例均符合卫生部 1993 年制定的中药新药临床研究指导原则标准并参照实用内科学诊断标准。其中住院 10 例家庭病床 4 例门诊 16 例。2 治疗方法全部患者采取卧床休息或轻度主动活动高蛋白、高热量、高维生素饮食停用激素和免疫抑制剂。口服黄芪桂枝五物汤加味方汤剂每日 1 剂
19、连服 30 天为 1个疗程。基本方：黄芪 3045g 桂枝 1015g 白芍、白术、防风各 10g 知母12g 生姜 3 片大枣 4 枚。加减法：偏寒者加制川乌 10g 或熟附子 10g 白芥子6g；偏热者加生石膏 3060g 忍冬藤 30g 羚羊角粉(冲)1g；阴亏者加生地黄、玄参各 15g 麦冬 12g；血瘀者加桃仁、红花各 10g 鸡血藤 30g；湿重者加苍术 10g薏苡仁 30g。治疗中高热不退脱水者适当补液。治疗前后分别作血常规、血沉(ESR)、类风湿因子 (RF)、血液流变性等多项检查。3 疗效观察3.1 临床疗效 疗效标准参照中药新药临床研究指导原则执行。经 12个疗程 30 例
20、中临床治愈 8 例显效 14 例有效 6 例无效 2 例总有效率为 93.3%。有效病例平均服药 36 剂。3.2 症状疗效 一般服药 515 剂始便逐渐控制和消除症状。对发热、乏力、关节疼痛、肿胀、自汗出、头晕的总有效率依次为100%、 96.7%、94.3%、90.1%、99%、94% 效果明显。3.3 RF 的变化 本组 30 例治疗前类风湿因子均阳性(滴度132)治疗后 28例转阴(93.3%)2 例由阳性转为弱阳性。3.4 血流变性改变 治疗前 30 例患者血沉全部增快；全血比高切、低切粘度全血还原高切、低切粘度血浆比粘度纤维蛋白原均不同程度增高治疗后均有明显下降与治疗前比较有显著性
21、差异(0.05 或0.01)见表 1。表 1 治疗前后血液流变学性的变化( s) 项 目 治疗前 治疗后 全血比粘度(ma.s) 高切 6.611.21 4.110.94* 低切 10.901.57 8.081.6* 全血还原粘度(ma.s) 高切 3.601.68 3.052.10* 低切 20.713.15 16.864.50* 血浆粘度(ma.s) 1.870.12 1.630.08* 红细胞压积(%) 47.084.61 45.966.50* 血 沉(mm/h) 25.408.90 19.104.63* 纤维蛋白原(g/L) 4.960.96 4.140.65* 与治疗前比较*0.05
22、*0.01 4 讨论类风湿性关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病病情顽固久延难愈属祖国医学“顽痹” 、 “历节风”等范畴。其发病机理不外风寒湿热痰瘀虚七端形成经络痹阻、关节胶结这一基本病理转归。气虚、痰瘀互结于关节是类风湿性关节炎的基本病机。 “邪之所凑其气必虚”气虚则卫外不固风寒湿邪乘虚而入；阳气不足鼓动无力血液运行滞涩久则致瘀；气虚则运化无力湿聚热炼而为痰。关节是气血汇集之处又是容邪之所在一定条件下外邪入侵、津血凝滞、痰瘀互结、经络痹阻而病成久则关节胶结。从临床上看多数患者在发病前均有明显的体倦乏力、易感冒、自汗出、头昏等气虚症状。益气法治疗本病疗效显著也说明气虚是类风湿发病的重要原因。发
23、病后痰瘀在一定条件下成为新的致病因素阻碍气机伤阳耗气加之过服寒凉或温热药物使气更虚并贯穿于病理的始终。气虚痰瘀 气虚的恶性病理循环使类风湿性关节炎呈现出缠绵难愈、反复发作的特征。黄芪桂枝五物汤是金匮要略中治疗营卫气血俱虚、邪入血分之血痹症方。方中黄芪为君药补气升阳固表现代药理研究黄芪具有扩张血管、改善血行、提高人体免疫功能、利水等作用；桂枝、白芍温阳和里调和营卫；临床应用时加入防风、白术取玉屏风散意；加知母养阴清热又制黄芪、桂枝之偏温；红枣益气生姜和胃。全方奏益气通阳、甘温除热、祛风逐湿、通络行痹之功效。临床观察表明本方对类风湿性关节炎活动期确具疗效能有效地改善和消除症状控制病情减少本病的反复发作预防感冒；并能降低血液粘稠度改善循环故有人认为药物治疗类风湿性关节炎可能与改善血液流变性有关3 。笔者认为黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎是以治本为主标本兼治通过益气温阳提高人体免疫功能而改善血液流变性促进循环有利于祛邪生新通络行痹该方是通过多途径、多环节发挥调节作用而达到治疗效果的。
