1、 肝肾囊肿硬化（钱林学操作） 1.用的 19G 针， （21G 针更安全，慢一些） 。 2.囊肿表浅时，易划破囊壁，酒精易漏到腹腔产生严重并发症，一是穿刺时尽量通过一部分肝组织；二是注射酒精量一定要小，压力小防漏。 3.肾囊肿硬化前必须做 CTA，硬化前囊液做蛋白实验（几滴囊液滴入无水酒精，变白色为含蛋白阳性）阳性说明不与肾盂相连，再硬化。 4.冲洗法：囊液不抽干净，针尖更易显示；反复冲洗能保证酒精的浓度在 90%以上。如计算为 50ml 的囊肿，抽出 30ml 后剩余 20ml,注入利多卡因冲洗后抽出相同的量，注入 20ml 无水酒精，抽出 20ml，再注入 20ml 无水酒精，再抽出 20
2、ml，这样反复4 次，酒精浓度为 93%，不用保留即刻全部抽出一滴不留，结束手术。 （反复 3 次浓度为 87%，也可以。 ）抽液过程中，囊肿逐渐变小，要保证针尖在囊肿的中央，上下稍微摆动探头，保证针尖也没有贴上下壁，否则趁囊液没有抽净时再次穿刺到囊肿的中央。 5.钱林学观点-也可以先置管，后注入、抽出酒精。 肝血管瘤硬化治疗（钱林学操作） 1.用的是 21G PTC 针（也可用 21G 带侧孔的酒精注射针） 。 2.平阳霉素，每支 8mg，每次最多注射两只，多了易产生恶心反应，大肿瘤间隔两周再注射一次。一定要先做 CTA，证明确是血管瘤，有一次打了 2 次平阳霉素无效，结果是炎性假瘤。边注射
3、边退针。介入手术前的物品准备 一 穿刺物品准备 1穿刺包：手套一只（用于装探头） 、套袖（套住探头导线） 滤纸（附着穿刺标本）等穿刺物品。 2其他物品：穿刺针(18 G150mm)、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等、一次性（抗感染）中心静脉导管盒。 二 探头引导支架的消毒与处理 1穿刺前消毒：戊二醛消毒液侵泡 20 分钟以上； 三 预备药品 常规抢救药品、抗过敏药品、止血药物（生物胶）等术前准备： 1查出、凝血时间、血凝、肝肾功能、心电图 2术前谈话 3家属或本人同意并签字甲状旁腺射频消融（上海长征医院陈主任）1、 不用探头支架，一人操作，局麻后，超声直视下用普通注射器向甲状腺被膜内甲状腺与
4、颈总动脉之间注射生理盐水，隔离颈总动脉，清楚显示颈总动脉与甲状腺之间的液性暗区，再在直视下经甲状腺后缘向甲状腺被膜内后方注射生理盐水，隔离后方的喉返神经。 （能清晰看到普通注射器针头双边征）2、 超声直视下，不用引导线，将引导针置入甲状旁腺（引导针好似留置针，外是塑料的，内有金属针芯） ，退出针芯在塑料引导管置入射频天线，5-8 瓦功率，间断射频消融，造影甲状旁腺无血流灌注，成功。射频后透析大夫负责补充 VD3，检测血钙水平。3、 甲状腺腺瘤治疗用微波 35W 手术刀破皮后，通过破皮点多方向进行微波治疗。操作流程 1超声扫查确定穿刺路径。 2.局部皮肤清洁，摆好体位，充分暴露穿刺部位，询问药物
5、过敏史（包括酒精过敏史）； 3.打开手术包，络合碘消毒，铺洞巾； 4.术者撑开无菌手套（放入 5 毫升生理盐水） ，超声操作者将探头放入其中并提着手 套边缘，防止污染，术者将无菌套袖套住探头导线，放在洞巾上。 5.超声操作者戴无菌手套，取戊二醛浸泡消毒完成的探头支架；用无菌包内的皮筋固定探头上的无菌手套紧贴探头匹配层，再套上探头支架。 6.再次寻找穿刺目标，使引导线通过； 7.术者在支架下进针处注射局麻药（探头和支架不动） ，屏幕上实时监控针头的部位和深度，能清晰的看到利多卡因的注入，如针头足够长，最好麻醉胸腹膜，减少进针时的疼痛。用 5ml 0.1g/支的 2%利多卡因，半支，加 2.5ml
6、 生理盐水稀释至 1% 5ml 局麻。 8.退出局麻针，用穿刺针在引导线的引导下，屏幕的监控下刺入目标；（活检、置管） 。 或屏幕监视下，在引导线引导下，刺入“乳腺引导鱼钩穿刺针” ，达到目标后，退出针套，鱼钩和尾丝便留了下来，皮肤外的尾丝部分，穿过一层纱布盘整齐，再盖上一层纱布，固定，以备手术时引导所用。9.用 21G 穿刺针（PTC 针）时，由于针太细且软，穿刺时容易改变方向，所以首先在 18G 探头引导架的引导下刺入 18G 诱导针（引导针）至皮下，抽出针芯，再刺入 21G 穿刺针，再抽出 21G 穿刺针的针芯，接延长管，抽液。 9.将取出的组织，抹在手术包内准备好的滤纸上，连同滤纸放入
7、装有福尔马林的标本瓶内。301 医院学习有感穿刺一人完成，避免了针与引导线的不一致，探头定位选好进针路径后，移开探头，引导者自己在穿刺部位注射局麻，后将 PTC 针 放入 支架针道，再将探头置于定位处，另一手 轻松 将 PTC 针置入目标，与引导线基本一致。常用双引导线。穿刺一人完成，避免了针与引导线的不一致，探头定位选好进针路径后，移开探头，引导者自己在穿刺部位注射局麻，用手术刀刺破皮肤并用止血钳扩张（防 用力 穿刺后目标移位） ，后助手持活检枪，引导者自己将活检针 放入 支架针道，再将探头置于定位处，另一手将活检针刺入目标前方，刺入后由于用力，目标变形，再退一下针，保证目标的形态和图像清晰
8、(浅表目标，穿刺针破皮后不一定屏幕显示针尖，方向正确，打枪即可) ，保证针尖位于目标前方，助手按动开关并撤回活检枪。 置管（腹腔、胸腔、心包、锁骨下静脉、颈内静脉、腘经脉） 1.拔出穿刺针针芯，屏幕监视下置入引导钢丝达目标，退出穿刺针，移去超声探头，钢丝套上扩皮管扩皮，退出扩皮管，超声操作者按住导丝出皮处防液体流出，置入置管（卡封密闭） ，抽吸液体（如静脉置管向静脉内注入生理盐水或肝素封管） ，缝合固定，蝴蝶贴固定，接引流袋。 活检 1.屏幕监视下，自动活检枪在针尖刺入目标前方并紧贴目标时打开保险，确认针尖 后方能按动开关；根据情况选择自动穿刺枪的深度 15mm 或 22mm，避免穿到重要组织
9、。 2稍改变探头方向，重复穿刺一次； 3.避免在一个针点反复穿刺，以免穿刺不出组织，并减少并发症的发生。 4取材成功后，装入标本瓶 5术后观察患者有无合并症，常规留观。 胰腺炎性囊肿抽吸（钱林学操作） 1.用的是 21GPTC 针，抽出深黄色的脓液；用力压迫使胃肠移位，通过胃穿刺也是安全的，针眼远小于胃吻合术中两针间的间隙，但梗阻时胃肠壁不得穿刺，结肠壁任何时不能穿刺。 卵巢巧克力囊肿穿刺抽液（钱林学操作） 1.用 18GPTC 针，抽出咖啡色浓稠液体，用盐水冲洗，没有用无水酒精硬化（钱防止影响卵巢） 。 甲状腺出血（钱林学操作） 用 18GPTC 针，穿刺抽出不凝血，压迫防止再出血。 肝内胆
10、管扩张置管（钱林学操作） 1.用的是 21GPTC 针，右肝管较宽，壁较厚，PTC 针穿刺成功后，进钢丝，扩皮至右肝管，结果肝管非常硬、韧，引流管未能成功置入（可能是扩皮管未能通过胆管壁） ；汕头大学附院大夫发言：应选择 4 级、5 级肝管，壁薄，易突破，不易形成胆漏，钢丝和引流管能进入 5cm 以上，尽量向肝门胆总管方向植入，不易脱出，同时能引流左肝管和右肝管的胆汁。有时只置入右肝管，左肝仍淤胆，仍需再植一根。用 9F 胆管引流管，外面为软韧的塑料管，内为套管，下管时去掉针芯，连同针管和塑料管沿钢丝置入胆管，后钢丝和针一起退，塑料管进。301 医院所有肝穿刺前打一只“立止血” 。 睾丸穿刺（
11、301 王伟操作） 三大注意事项 剧痛 压迫不好出现血肿 病理无异常；301 当时出现一例，开枪时剧痛，后进观察室仍然疼痛，四肢肌肉痉挛抽搐，后用安定后慢慢缓解。睾丸血供丰富，很难压迫，常常造成血肿，慢慢吸收。 穿刺时穿刺针过皮，开枪。 膝关节抽液（301 医院）用 21GPTC 针。超声造影1、 将彩超机械指数调至 0.2 以下；调至造影双幅图像，左半部分造影图像，右半部分正常图像；肘正中静脉留置针，三通阀，一阀固定装有 5ml 生理盐水的注射器，一阀固定 1-3ml 的造影剂，与超声大夫同步录像计时，即刻将造影剂注入，即刻再注入生理盐水（以防止在留置针管道内残留造影剂） 。2、 造影剂 用
12、 5ml 生理盐水溶解备用。注意事项1、尽量远离血管，避开胆管系统的主要分支，避不开时要用 21G 细针穿刺，并避开重要脏器，肝囊肿应该通过部分肝组织，囊液尽量的抽，但是稍微留点囊液，以便观察针的位置，把针始终保持在自己的视野内，抽液后首先注入 10ml 0.2g 2%利多卡因，再注入无水酒精。可反复冲洗，(注射 4 次浓度为 93.75%)计算得到的酒精浓度大小，应该最后酒精浓度不小于 90%。避免注射无水酒精时刺激肝包膜引起剧痛（尤其囊肿位于肝肾表面，容易刺激被摸，否则位于深部时可以不注射利多卡因） ；不能用置管，管径太粗，防酒精流出损伤组织疼痛，形成窦道。有学者建议边退针边注射利多卡因，
13、以防针头残留的酒精刺激穿刺路径。这次参加“2013 中国( 北京)超声医学学术大会”又获得一点收获。在在展台上发现一种治疗囊肿的硬化剂-聚桂醇注射液。据厂家介绍。这种药品在以前主要应用在下肢静脉曲张的硬化治疗，现在将其应用在囊肿硬化治疗，疗效也不错，故这次在会议期间展销。据厂家介绍，这种药品注入囊肿内，不会像无水酒精那样产生刺激性疼痛，也不用抽出来，使用剂量为抽出液的 1/4 至 1/3。期待大家进一步探讨。去年目睹过这种药在肾囊肿中的使用，效果应该还行；去年在荆州参加会议的时候，专家们讨论的意见是每 100ml 囊液使用一支，目前看来遇见大囊肿，成本会非常昂贵，而且又是自费的，病人难接受，不
14、好推广单从其本身来讲，是一种非常好的硬化剂。2、肾囊肿：a、穿刺前定位很重要，尤其穿上极囊肿时，一定要先训练病人呼吸，并让病人配合；b、对上极囊肿穿刺时要先进针至囊肿前，待病人屏气后迅速进针，c、一定要避开胸膜腔；d、反映较强烈的，注射无水酒精前最好反复用生理盐水多冲洗几次，避免酒精抽不出遗留现象。3、在囊肿治疗中，由于囊肿的大小不同，随着囊液的抽吸，囊肿的大小发生改变，随着临近脏器的压迫，囊肿的位置进而发生改变，一定避免针尖刺破囊壁和肝肾组织引起出血。这就为我们的治疗带来一部分的难度。所以说在治疗前，选择一个好的入路很重要，较小的囊肿关系不大，而较大的囊肿移位较明显。不过出血的最主要原因，专
15、家认为是进针路径上的较大血管被刺中，且凝血较差，出血不止；囊壁内的出血，一般不会很多，且注入酒精后被凝固止血。3、备好生物胶；一旦发生出血，沿原进针路径进针，边注射生物胶边退针，用于止血。3、乳腺、甲状腺活检后，按压 20 分钟，3 天不沾水；乳腺旋切术后，一般用棉垫加弹力绷带加压包扎 24-48 小时，最常见的并发症是皮下出血，多能自行吸收。肝脏活检后留观 3 小时，24 小时卧床，避免用力，防止肝脏出血。如果有腹水，慎重穿刺，穿刺后不知是腹水还是穿刺后出血。4、对肝肾囊肿，术前检查应上彩色血流，以除外动脉瘤，避免低级错误的发生。5、条件允许，肾囊肿穿刺前应做静脉肾盂造影，除外囊肿与肾盂相通
16、，它比蛋白试验（囊 液滴入无水酒精变白，尿液不变色）更精确。如果囊肿与肾盂相通注入了无水酒精，肾盂和输尿管将坏死闭塞。6、穿刺针、活检针的选择：友谊医院-乳腺活检 16G 活检针，甲状腺活检、肝脏活检、肾脏活检均用 18G 活检针。肝肾及危险的穿刺用 21G 穿刺针 (PTC 针)，其余颈静脉置管、锁骨下静脉置管、胸水置管（抽吸） 、腹水置管（抽吸）用 18G 穿刺针。置管的用（蓝色）抗感染中心静脉管，不置管的用（黄色）中心静脉管。7、肺穿活检风险较大，1 ）超声下必须清晰显示占位病变。2）很容易形成气胸、血胸。3）损伤肺组织后咯血。8、锁骨下静脉置管时，置入引导丝后，探头扫查钢丝是否向上误入
17、颈内静脉，而没有进入上腔静脉。9、妇产科疾病的介入治疗：一、卵巢囊肿：1） 、卵巢囊肿分类较多，超声第一次发现时，如不能确定是巧克力囊肿，均应需观察一到三个月，巨大的浆液性囊肿抽出囊液一定要作病理检验；2） 、巧克力囊肿首先应选择是经腹做还是经阴做，进针要准确，囊液抽尽后要进行冲洗，然后进行酒精硬化治疗。3)、对于多房性囊肿，要有选择地进行穿刺治疗，术后作病理脱落细胞学诊断；4)、盆腔内囊肿较复杂，做以前一定要心中有数，考虑多一些，尽可能准备充分一些。10、妊娠合并囊肿，早期大都是黄体囊肿，但有些无法自己消失，病人有症状，在以后的生产过程中可能挤压产道，均须提前处理，当然最好的办法就是超声介入治疗。适应证囊肿较大，直径超过 6cm，病人有不适症状；2、妊娠期不超过三个月；3、病人无先兆流产迹象，且同意做手术。注意事项：1、选择合适的进针路线；2、如抽出清凉囊液，尽量不用酒精硬化治疗；3、病人如担心孩子安全，可以不用进行局部麻醉；4、尽量用 21G 细针穿刺。11、肾上腺活检穿刺前必须排除嗜络细胞瘤，以免引起高血压危象。PTCD-超声引导经皮胆管穿刺置管引流术PTC 针日本八光 经皮穿刺针，针尖内外面粗糙处理，超声易显示。
