1、 1 附件 2化妆品监督抽检抽样单 任务来源 国家监督抽验 日常监督抽验 专项监督抽验 有因抽检 单位名称单位地址法定代表人 联系人 营业执照号被抽样单位信息电 话 传 真 邮编抽样地点生产环节：成品库 其他（ ）经营环节：批发市场 小商店 商场 超市 专卖店 药店 网购 美容美发场所其他（ ）样品类别非特殊用途类：发用类 护肤类 美容修饰类 香水类特殊用途类：育发 染发 烫发 脱毛 美乳健美 除臭 祛斑 防晒 样品名称 样品批号生产日期 年 月 日 限期使用日期/保 质期生产许可证明文件号 批准文号/备案号包装分类 散装 预包装 包装规格样品信息抽样数量 生产/进货数量生产企业/代理商名称（
2、标称）生产者信息 生产企业/代理商地址 联系电话单位名称 地址抽样单位信息 联系人 电话 传真 邮编备注 （需要说明的其他问题）被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）：年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年 月 日样品交接情况： 收样人（签名）：检验机构（盖章） 年 月 日一式四联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管机构；第二联交负责核查处置工作的食品药品监管机构；第 2 三联抽样单位留存；第四联交被抽样单位.填写说明：1本文书适用于化妆品监督抽检的抽样工作。2此单一式 4 份。受检单位、抽样单位、负责核查处置工作的食品药品监管机构、组织抽样检验的食
3、品药品监管机构各一份。要求给下达任务部门的为第一联。3抽样单编号：编号规则举例 “13201500001” ，其中 13 是省编号，2015是印刷年号，后五位是样品顺序号。4任务来源：应当根据抽检任务性质在“国家监督抽验 日常监督抽验 专项监督抽验 有因抽检” 打“”选择。5被抽样单位：指化妆品监督抽验的直接对象。单位名称应当填写工商营业执照上的名称，被抽样单位名称应当与被抽样单位公章相同。法定代表人应当填写营业执照上的法人代表或其它法定代表人的姓名。联系人一般为从事企业质量管理的有关负责人，联系电话应当填写联系人的固定电话号码或手机号码。营业执照号应当填写照营业执照的注册号，不得空缺。单位地
4、址应当填写被抽样企业详细地址，具体到门牌号。一些特殊情况如被抽样企业无名称的，单位名称应当填写单位地址，并标明到详细位置，示例“市场排号” 。6抽样地点：在生产环节抽取，在“成品库”应当打“”选择，如在生产线和灌装车间取样，则在“其他（ ） ”应当打“”选择，在括号内填写具体地点，如生产线或灌装车间。在经营环节抽取，应当在相应的选项中打“”选择。7 样 品 信 息 ： 内 容 应 当 按 照 产 品 外 包 装 的 内 容 如 实 填 写 。 样 品 类 别 按 照 所抽 样 品 的 产 品 类 别 进 行 勾 选 。 样 品 名 称 应 当 反 映 产 品 的 真 实 属 性 ， 如 企 业
5、 产 品 标注 名 称 未 反 映 产 品 真 实 属 性 的 ， 应 当 在 产 品 标 注 名 称 后 用 括 弧 加 注 产 品 真 实 属 性名 称 ， 示 例 ： 香 泽 秀 （ 香 水 ） 。 生 产 批 号 和 限 期 使 用 日 期 或 生 产 日 期 和 保 质 期 两组 中 必 须 有 一 组 为 完 整 填 写 。 生 产 许 可 证 明 文 件 和 批 准 文 号 /备 案 号 应 当 按 包 装填 写 ， 标 识 核 查 真 实 性 和 有 效 期 ； 国 产 化 妆 品 必 须 具 备 生 产 许 可 证 明 文 件 编 号 ， 3 国 产 特 殊 化 妆 品 同
6、时 具 备 批 准 文 号 /备 案 号 ； 进 口 化 妆 品 只 具 有 批 准 文 号 /备 案 号 。8抽样数量：应当包括检验样品、复检样品和确认样品。生产/进货数量，在生产环节填写生产数量，在经营环节填写进货数量，生产/进货数量是指同抽样样品批号相同的生产/进货数量。9标称生产者：国产产品填写标识的生产企业信息；进口产品则填写代理商信息。10抽样单位：应当完整填写抽样单位全称、地址和邮政编码，详细填写抽样人员或部门有关负责人姓名及联系电话、传真号码。11抽样人签名必须要 2 人以上，不可代签。12被抽样单位签名（盖章）：是指抽样单填好后由被抽样单位签名确认，加盖公章或其它有效印章，方
7、能生效。如被抽样单位无法加盖公章的，由法定代表人授权经手人签字并加按指模。被抽样者系个人的，由被抽样个人签字并加按指模。13检验机构（盖章）：如果抽样单位和检验机构是不同单位，应当进行样品交接。检验机构在确认样品封存完好，样品与抽样单一致后接收样品。14抽样单填写要求：抽样单填写应当字迹工整、清晰，保证一式四联记录内容清楚可见，不得使用不规范的简化字或符号、数字；抽样单内容需要更改时，只能划改，不得涂改、粘贴，且只能在抽样单第一联进行更改，第二联至第四联（如有时）相应修改内容应当为复写。在抽样现场进行的更改，应当经抽样人员与被抽样单位签字人双方签字或被抽样单位盖章确认；抽样单事后不得随意更改，
8、确需更改的，应当附加受检单位的确认记录；抽样单不得留白，必填项内容不得空缺，非必填项栏目空白应当填上“”表示。 4 化妆品监督抽检检验结果告知书（ ）化检告 号（被抽样单位/标称生产者/进口代理商）：我单位于 年 月 日对你单位（ 经销； 生产；进口代理）的 （样品名称） 产品进行了监督抽检，检验报告书见附件。请收到此告知书后立即将检验结果确认回执传真或寄送回本单位。对检验结果有异议的，请在接到本告知书起 7 个工作日内向组织抽检部门或者其上一级食品药品监督管理部门提出书面（传真或寄送文本）意见和相关证明材料。逾期无书面反馈的，视为认可检验结果。接受复检申请的部门在收到复检申请之日起 7 个工作日内作出是否予以复检的决定。组织抽检部门： 电话： 传真： 地址： 邮编： （公章）年 月 日检验结果确认回执本告知书已于 年 月 日收到。接收人签字： 5 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交样品生产、代理单位。
