1、附件 9北京市技师学院申办表学校名称: （公章）校长签字: 填报时间: 1表 格 目 录1学校基本情况表2学校近三年培训情况统计表3学校近三年在校生情况统计表4未来三年高级技工、预备技师（技师）学制教育招生计划5未来三年高级技工、预备技师（技师）培训计划6校领导基本情况统计表7常设专业实习实验设备设施清单8拟设技师专业实习实验设备设施配备表9拟设技师专业师资配备表10.生活文体设备设施清单11教师名册12学校教职工情况统计表13专业带头人名册14各专业合作企业实习基地情况表2表 1：学校基本情况表学校名称 主管部门拟办技师学院名称学校地址（邮政编码）建校时间 现任校长联系电话 学校网址学制教育
2、在校生 学制教育在校生目前技校年职业培训人次拟办技师学院计划规模 年职业培训人次现 有常设专业预备技师专 业名 称 面 积 面积/生均占 地 面 积实习场地其中 体育场地建筑面积教 室实习场地实 验 室图书阅览室办 公 室食 堂校 占 地 及 建 筑 面 积其中其 它经费来源渠道 生均经费标准学校固定资产总值（万元） 实习实验设备总台套数实习实验设备总值（万元） 学生实习工位数3图书馆藏书（册）数 报刊杂志（种）数4表 2：学校近三年培训情况统计表取得职业资格年度 招生数 结业人数 结业率初级工 中级工 高级工 技师 高级技师开设主要专业（职业、工种）名称表 3：学校近三年在校生统计表取得职业
3、资格年度 招生数 在校生数 毕业生数 毕业率中级工 高级工 预备技师 技师操行考核及格率 体质健康达标率 就业率5表 4：未来三年高级技工、预备技师（技师）学制教育学生招生计划年份 人数 专业名称 年 年 年 备注高级技工预备技师（技师）高级技工预备技师（技师）高级技工预备技师（技师）合计6表 5：未来三年高级技工、预备技师（技师）培训计划年份 人数 专业名称 年 年 年 备注高级技工预备技师（技师）高级技工预备技师（技师）高级技工预备技师（技师）合计7表 6：校领导基本情况统计表职务名称 姓名 性别 年龄 学历 职称 职业资格名称及等级 分管工作 现职年限 职教或企业 工作年限注：此表可续。
4、8表 7：常设专业实习实验设备设施清单专业名称：实习实验场所 主要设备名称与型号 数量 购置价值 购置时间 工位数合 计：注：1、此表可续；2、此表不含办公设备、低值易耗品及工量具。9表 8：拟设技师专业实习实验设备设施配备表专业名称：实习实验场所 设备设施名称与型号 数量 购置价值 购置时间 工位数其他合 计(万元)：10表 9：拟设技师专业师资配备表拟设技师专业名称： 教师种类 姓名 年龄 学历 职称 职业资格名称 及等级 所任课程 专/兼职 有无企业实践经历 是否承担一体化教学公共课教师技术理论课教师生产实习指导教师注：1.分专业填写；2.此表可续。11表 10：生活文体设备设施清单场所
5、名称 设备设施名称和型号 数量 购置价值 购置时间合 计注：1.此表可续；2.此表包含教辅、体育、信息化等项目，不含办公设备。12表 11：教师名册专/兼职教师种类 姓名 年龄 学历 职称 职业资格及等级 所任课程 有无企业实践经历 是否承担一体化教学公共课教师技术理论课教师生产实习指导教师注：1.专、兼职分页填写；2.此表可续。13表 12：学校教职工情况统计表其中教职工分类及人数 其中实习工厂职工数教职工总数（在编和长聘全职） 校领导 行政人员 教辅人员 专任教师数 一体化教师 后勤人员 管理人员 技术人员 工人按文化程度分类 按教师技术职务分类 按职业资格等级分类合计人数研究生及以上大学
6、本科大专中职其他正高级讲师高级讲师讲师正高级实习指导教师高级实习指导教师一级实习指导教师其他高级技师技师高级工中级工初级工有企业经历人数专任教师公共课教师 兼职教师专任教师技术理论课教师 兼职教师专任教师实习指导教师 兼职教师专任教师合计兼职教师教师基本情况总计人数类别项目14表 13：专业带头人名册序号 姓名 专业 年龄 学历 职称 职业资格名称及等级 社会兼职 认定部门 专/兼职 主要专业业绩注：此表可续。15表 14：各专业合作企业实习基地情况表专业名称 合作企业名称 合作形式 企业规模 行业地位 接纳学生实 习能力此表可续16学校申办意见（盖章）年 月 日学校上级主管部门意见 （盖章）年 月 日
