1、美国挑战者号航天飞机失事之决策分析一、案例背景挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间 1986 年 1 月 28 日上午 11 时39 分（世界标准时间 16 时 39 分）：在美国佛罗里达州上空刚起飞 73 秒的挑战者号航天飞机发生解体，机上 7 名机组人员丧命。解体后的残骸掉落在美国佛罗里达州中部的大西洋沿海处。挑战者号航天飞机升空后，因右侧固体火箭助推器（SRB）的 O 型环密封圈失效，使得原本应该是密封的固体火箭助推器内的高压高热气体泄漏。这批气体影响了毗邻的外储箱，在高温的烧灼下结构失效，同时也让右侧固体火箭助推器尾部脱落分离。最后，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第
2、 73 秒解体，机上 7 名机组人员无一幸免。这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达 32 个月之久。同时美国总统罗纳德里根下令组织一个特别委员会罗杰斯委员会，负责此次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现由于美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，成了导致这次事件的关键因素。罗杰斯委员会的调查报告，首先注意到了 O 型环的失效，并将其归因于设计上的缺陷，以及发射那几天的低温都是潜在的因素。这使得罗杰斯委员总结挑战者号灾难是“ 一场肇由历史的事故”。 最关键的是，报告中强烈地批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重的瑕疵。报告明确地指出，NASA 的管理层
3、并不知道塞奥科公司最初对 O型环在低温下的功能的忧虑，也不了解罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发射台上会威胁到发射的意见。报告最终总结出：在沟通上的失败导致了 51-L 的发射决策，是创建在不完善与时常误导的信息上的。冲突存在于工程数据与管理层的看法，以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的 NASA 管理结构之间。（在综合收集到的多个案例资料的基础上，利用缩写、概括、抽象等方法，简单介绍案例过程。避免大段大段原样堆砌案例背景。）（通过引用案例资料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，点明主题：决策过程的问题。粗体字，是点明主题的关键词）二、案例分析挑战者号航天飞机失事，虽然表
4、面上是一个很偶然的、细小的技术失误，即 O 型密封圈在异常天气状况下失效，但实际上却是一个完成可以通过前期的深度沟通和正确决策避免的显性因素。1、决策过程挑战者号最初计划于美国东部时间 1 月 22 日下午 2 时 43 分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是由于上一任务的延迟导致发射日推后到 23 日，然后改延迟到 24 日。接着，由于降落场地、天气等原因，又先后改为 25 日、27 日；由于舱门等原因，又推迟一天，定为 1 月 28 日。天气预报称佛罗里达州 1 月 28 日的清晨将会非常寒冷，气温接近华氏 31度（摄氏-0.5 度），这也是允许发射的最低温度。在 27 日晚间的一次远程
5、会议上，塞奥科公司的工程师和管理层同来自肯尼迪航天中心和马歇尔航天飞行中心的 NASA 管理层讨论了天气问题。包括著名的罗杰博伊斯乔利等部分工程师，再次表达了他们对负责密封 SRB 部件接缝处的 O 型环能耐感到担心，他们指出低温可能会导致 O 型环的橡胶材料失去弹性。他们认为如果 O 型环的温度低于华氏 53 度（约摄氏 11.7 度），将没有足够的数据能保证它能够有效密封住接缝。NASA 管理层对此展开了讨论，他们思考当橡胶材料的主要 O 型环失效时，次要的 O 型环是否还会让固体火箭助推器持续保持密封状态。然而这项疑问从来没有被证实，而依流程也不能以此想法处理。讨论进行了近 5 个小时，
6、宇航局终于表示，它不会不听火箭设计者的建议而强行发射。就在这个时候，塞奥科公司副总裁请求暂停会议 5 分钟。瑟奥科尔总裁杰里马森说：“我们必须作出一个可操作的决定。”博伊斯乔利马上意识到，公司主管为了取悦最主要的客户 宇航局，态度已从“不要发射”变成了“可以发射”。公司内部的讨论持续了不是 5 分钟而是 30 分钟，包括博伊斯乔利在内的工程师被排除在外，4 名高级经理投票赞成发射。老板随即接通了电视会议，通知宇航局，瑟奥科尔的态度有了变化，“挑战者”可以发射。在随后的一段时间里，宇航局一直在询问瑟奥科尔公司关于发射的问题，但就是没有问一问瑟奥科尔高层为什么突然改变了主意，他们只是请瑟奥科尔公司
7、把他们改变主意的原因写成文字。当载着新建议的传真在午夜时分传到卡纳维拉尔角时，宇航局已经下定了在第二天上午发射“挑战者”的决心。悲剧于是发生了（既然把主题确定为决策过程的讨论，所以这部分需要进一步整理决策过程，并把将来进行案例分析的关键信息包含进来。所以，在收集到案例材料后，一定要分析和设计一下，在什么时候哪些部分使用哪些材料。当然，这种设计也是有多次修改的，即一边写还要一边改）2、决策要素分析一般决策问题所涉及的要素有 7 个：决策者，期望目标，行动方案，内在约束条件，环境状态，准则与方法，后果指标。本案例的决策问题是：在 1 月28 日非常寒冷的天气情况下，挑战者号能否按计划发射。在此问题
8、界限下，各要素如下：决策者：以宇航局为主的决策群体（团队），其中成员包括宇航局官员、塞奥科公司管理层和工程师，三类人群。期望目标：解决挑战者航天飞机能否如期发射问题，完成航天计划中的一项具体任务。行动方案：有两个，一是如期发射；二是延迟发射（解决设计问题或避开恶劣天气择期发射）。内在约束条件：航天飞机是一种高科技产品，航天发射需要特别精密的计划和周到的情形判断，对天气、自然环境等有高度的依赖性。在诸多技术环节中，O 形环问题已经在上次飞行中暴露出来，并得到了工程师们的高度重视。O形环的设计缺陷成为本次决策中的重要内在约束条件。环境状态：航天飞机的发射既有技术环境，也有政治、社会环境。技术环境来
9、看，美国的航天历史已久，挑战者号航天飞机已经有了九次成功发射经历，技术成熟，航天界从管理人员到技术人员普遍存在着技术自信；政治环境，主要是里根总统马上要发表年度国情咨文，由于航天事业的特别地位，发射成功与国情咨文的发表有着潜在的又是重要的联系（就象国内的重要节日献礼工程一样，希望为年度重要报告提供良好素材和政治气氛）；而社会环境，更主要表现在公众对此次发射的高度关注上，因为在该事故中遇难的宇航员克丽斯塔麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。她原本准备在太空中向学生授课，也因此有许多学生也观看了挑战者号的发射直播。准则与方法：对于航天飞机的发射决策，其决策准则应该主要有三个方面：航天事业的计划性（
10、按计划，应该发射）、社会与经济效益（发展航天事业，是为了利用航天技术创造国家竞争优势，表现在军事、经济和社会发展等方面）、安全性（影响重大的技术性事件，安全性是第一保障，安全发射后才能实现计划任务和经济社会效益）。决策的方法，采用了以远程电话会议为主要形式的群体讨论决策方法，由参与决策的各方充分发表发射相关的意见，并由主持人或负责人最终做出决策。后果指标：发射成功，完成各项实验任务。（注意，不是“如期”成功发射，即后果指标应该与时间无关。如果把后果指标设定为：1 月 28 日成功发射，那么方案一就是必然之选）（试着利用决策七要素，来进一步明晰本决策问题的细节和要点。当然，有些要素很难确定，需要
11、我们进一步查资料，进一步思考和分析。如本部分，决策者、行动方案很容易确定；而其他几个要素，就需要自己去分析和总结，因此也无法判定其对错，只是合理的程度而已。要大胆去分析，但一定要注意逻辑性和合理性，并具有一定的抽象性）3、决策主体分析由于决策者是以航天局为主的多个组织之间的协作决策，可以把其界定为组织决策（可以讨论其中的组织结构、组织文化等要素）；也可以把参与决策的主要人物划作一个决策团队，从团队决策的层次，分析团队成员在决策过程中的互动，不同的地位决定其决策态度和倾向，不同的决策地位决策其意见表达的充分性和意见的相互作用程度。本文从团队决策角度加以分析。团队是是由两个或者两个以上的，相互作用
12、，相互依赖的个体，为了特定目标而按照一定规则结合在一起的组织。团队决策，则是团队运行过程中为了完成某个具体目标而进行共同决策的活动。团队决策的优点主要：更高的决策质量，更高的决策可接受性，更高的决策合法性，更强的决策一贯性，更高的风险承担性等。而其缺点则主要是：决策速度慢，从众压力大，少数人控制，责任不清，折中方案等。在团队决策下，要取得更高的决策质量、决策接受性、一贯性，其重要前提是团队成员共同的决策目标和充分的信息交流和意见沟通，以及平等、公开的协商机制；而最需要注意的是从众压力、群体思维和群体极化。在挑战者号航天飞机的发射决策中，决策团队成员：航天局发射小组，塞奥科公司总裁杰里马森为代表
13、的管理层和以罗杰博伊斯乔利为主的工程师群体。三个群体分别有着不同的地位、人群特性和利益考虑。航天局发射小组是发射决策的主要负责者，承担发射决策的最重要责任，因此，其对发射任务的多个准则应该全面而充分地考察、核对与权衡。由于航天发射的技术密集性，来自于工程师群体的技术性意见与建议应该在其权衡中占据重要地位（但实际上，工程师的意见并没有得到充分重视）。塞奥科公司管理层介于航天局与工程师群体之间，既需要考虑工程师的技术性意见，更注重与航天局的合作关系，因为其面临着市场竞争的压力，因此更注重航天局的雇主地位和利益关系，更要为雇主的前途考虑。其与航天局的利益绑定，使其更希望与航天局一道做出如期发射的决策
14、，以使航天计划顺利完成，航天任务顺利实现，从政治、社会和经济多方面获得预期收益。工程师群体最具理性思维，能够针对航天飞行中的诸多细节保持冷静和严谨思维，并对 O 型环在飞行中的重要性有清醒的认识。因此其主导意见是避免寒冷天气下的发射。（既然是团队决策分析，首先就要搞清楚团队成员及其相互关系、各自的态度，决策中的地位等）4、决策环境分析前面已经分析了此次决策的环境状态。航天局首先有着技术自信，即航天飞机已经成功发射九次之多，每次都圆满完成了各项任务，从表面上看没有任何可以顾虑的地方。这种技术自信，无形中改变了其最初的谨慎的态度，安全性从最重要的准则下降到了基本准则，即认为安全性虽然重要，但已经不
15、是发射中需要考虑的最重要的因素。航天局虽然在发射前召开远程会议，说要听听专家的意见，但从内心来说，并不是寻求真正的技术支持，而是希望对方提供发射承诺和信心。如，“他们思考当橡胶材料的主要 O 型环失效时，次要的 O型环是否还会让固体火箭助推器持续保持密封状态”，这种考虑证明航天局潜意识已经允许“主 O 型环失效、次 O 型环发挥作用”这种发射瑕疵的出现，其急于发射的心态昭然；在讨论 5 个小时后，他们才表态：不会不听专家意见而强行发射。而这种表态，虽然表面上是尊重设计者的意见，但从现场气氛来看，实际是把决策压力转移给了塞奥科公司。而正是出于这种压力的考虑，塞奥科公司的管理层才由最初与工程师一致
16、的“不同意发射”的立场，转向“同意发射”立场，并把工程师意见摒弃脑后。从政治环境来看，美国总统发表国情咨文演讲是美国国会的年度大事之一。每逢这一天，国会参众两院议员、政府内阁部长、最高法院法官、军方参谋长联席会议成员，以及特邀来宾和外交使节等聚集一堂，听取总统的重要讲话。这是美国一年一度的盛大例会，是媒体最集中报道的事件。在里根总统发表国情咨文前一天发射航天飞机，无疑承担极大的政治风险，但如果圆满成功，也会有极高的政治荣誉。在技术自信的前提下，航天局无疑把权衡的天平倾向于后者。从社会环境来看，这次发射的社会关注度，更多来自于宇航员克丽斯塔麦考利夫的特殊身份。社会关注度的高涨，也为航天局如期、成
17、功发射带来的压力和冲动。从此种环境状态来看，在技术自信保障下的如期发射，更符合政治环境和社会环境的要求。（决策环境是决策的重要影响因素，在本例中，环境因素更是形成决策的强大外部压力，从而较大地影响了决策结果。因此，我们进行专门的环境分析）5、团队决策中沟通的重要性团队决策，需要综合考虑团队成员的意见，综合来自多个视角、多个专业领域和多个层次的信息、态度和价值观，从而取得比个体决策更多的信息、更全面的考量、更准确的评价，获得更高的决策质量。这种团队决策过程，就需要团队成员充分地发挥各自的意见，表达自己的决策态度，贡献自己的价值度量，为团队决策做出自己的贡献。这些目标的实现，有赖于有效沟通的实现。
18、挑战者号发射决策中的沟通，存在着较多的问题：1、沟通态度问题。在面临复杂的发射环境情形下，航天局虽然与多个组织、团队进行了联系与沟通，但其定位是寻求支持，而不是客观获取信息以利正确决策。在此态度下的沟通，存在着无意识的信息和态度过滤。甚至在塞奥科公司在决策倾向中出现明显转变时，航天局也只是屡次确认其态度是什么，而没有追究态度转变的原因是什么。2、沟通通道问题。在重要的技术力量与主要决策者之间，存在着沟通障碍，这道障碍就是有着更多利益纠葛的塞奥科公司的管理层。由于工程师无法把技术方面的信息直接呈现给主要决策者，航天局对技术因素的致命程度估计不足。3、沟通中的压力问题。压力既有外部的，又有外部的，
19、宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。这显然是承受着巨大的压力。尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。还有组织内部本身的从众压力较重。得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯说：“我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说别发射，因为人人都会因此遭到议论。“由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重。（在案例材料中提到了沟通问题，因此我们也选择沟通问题来进行讨论，但一定要把沟通与决策的关系说清楚）三、案例分析小结挑战者号航天飞机发射决策失误，也是多方面原因造成的。我们仅从团队决策方面，分析了决策团队中不同角色的地位、态度和相互的影响，以及决策过程中的沟通问题。如此重要事件的决策案例，还有其更多可研究和借鉴的地方，需要更多的分析和挖掘。（本例仅仅是分析了团队决策中的决策主体构成、决策环境影响、决策中的沟通问题等。还可以从其他角度展开分析，甚至把它界定为组织决策，讨论组织文化、组织结构对决策的影响。也可以用矩阵比较法等，把如期发射、延迟发射两个方案的利弊进行比较。因此，虽然是同样的素材和案例，每个人却可以利用自己的不同专业优势、不同兴趣点和不同技术特长，展开有个性的案例分析）(本文材料收集约 10 分钟，主要取自维基百科；阅读和思考约 30 分钟，撰写约 3 小时)
