1、1浅谈中医对肝的认识摘要：“肝者，将 军之官，谋虑出焉。 ”肝主疏泄，调畅气机，体阴而用阳。中医认为肝脏生理功能的正常与否一方面取决于五脏气机的好坏：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。 ”肝之疏泄不利，则五脏气机不畅，导致生理功能的紊乱，可以引发各种疾病。如今，随着医学的发展，人们对于肝病的认识也逐步加深。关键词：肝；中医；肝病肝脏是人体内最大的消化器官，是体内各种物质的代谢中心，是重要的解毒器官，不 论是外来的，或是自身代谢产生的有毒物 质，都要 经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒或溶解度较大的物质，最后随胆汁或尿液排出体外。中医认为， “肝者，将军之官，谋虑出焉。 ”肝气能够推动脾
2、胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。 “胆汁为肝之余气所化 ”，肝 脏可以分泌胆汁促进食物的消化。肝的作用很大，古人对肝的认识 也很深刻。1 中医对肝的解剖学认识灵枢经说：“阙，在下者肝也”，这里“ 阙”指的是胸廓，在下即指季肋部，可见古人已经认识到肝的位置在季肋。 难经 四十一难说：“肝独有两叶”。 难经四十二难又说：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂。 ”文中所言肝重与现代肝脏解剖学的认识，男性平均肝重 1450g大致相近。前者所言肝独有两叶当指肝脏本身，后者似指肝脏下面之胆囊、肝门等邻近器官，这些虽描述不尽精确，但反映了中医关于肝脏最早的解剖学概念。2 肝的生理功能2.1
3、主疏泄而调畅气机：在正常情况下，肝就是依其条达疏泄之性来保 证其本身和其他脏腑的正常活动的。疏泄功能体现 在：一是调精神而出谋虑。中医认为人的精神情志与肝有密切的关系， 素问 灵兰秘典论说：“ 肝者将 军之官，谋虑出焉”。 宣明五气论也说：“肝藏魂”， “谋虑”和“魂”都是精神情志的反映， 灵枢本身篇云：“肝气虚则恐，实则怒”，唐容川说：“夜则魂归于肝而为寐。”这些论述都反映了人的精神情志与肝脏的关系，肝疏泄正常，气机调达，则精神畅悦，疏泄失其常度则引起神志方面的改变，反 过来，任何情志的刺激 则都可 导致肝气的郁结和逆乱，二者互为因果。同时，由于气机郁滞，常可引起血行受阻，气滞血瘀，或为气血
4、逆乱。 素问生气通天论说：“大怒则形气绝 而血菀于上，使人薄厥。 ”临床所见肝气郁结 者多有两胁胀痛、胸闷不畅，而妇女则有月经不调等现象，都说明肝的疏泄作用与气血运行的关系。其二是促进消化，以助吸收， 经云：2“食气入胃，散精于肝 ”，消化吸收功能活 动的正常进行需要脾胃之气的升降和胆汁的分泌，而脾胃升降和胆汁的分泌又必须依赖肝的正常疏泄，如果疏泄失调就会出现相应的消化系统症状，如食欲不振、脘闷腹胀或大便溏泄等。2.2 主藏血而调节血运：六节藏象论说：“肝者其华在爪，以生血气， ”素问五脏生成论说：“故人卧而血归于肝”，李梃医学入门也提到“人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏”， 这些都是 说明
5、肝脏对于血量的调节作用的。血液在人体保持一定衡量，以供机体之需要，当人体进行剧烈活动或白天从事其他活动时，机体需血量就多，而当夜间睡眠或休息时，则机体需血量相应减少。需血量多时，肝脏就排出贮存的多余血液；需血量少 时，则多余血量又归肝脏。古人认为肝为藏血之脏，藏血这 一生理过程对人体的正常代 谢是非常重要的，所以唐容川 说：“ 治一切血症总不外乎理肝也”，又说 ：“补血者， 总以补肝为要” 。中医的整体观认为，人体脏腑气血是一个有机的整体，靠相互协调和制约来保证其生理功能的完成，肝脏亦然。以肝而言，其正常的生理功能有赖于肾水之滋养，营血之濡润，肺金之制 约，脾土之栽培，方遂其条达畅茂之性，得为
6、柔和之体，为无病之肝，四者若失其一，兼或气血失调，皆可变生疾病，同时肝的疏泄周 转功能又有助于脾胃气机的升降、饮食的消化和吸收、肺气和宣发和敷布、胆汁的排泄及气血的周转，它 们是一个生命活动 的有机整体，共同协调，维持脏腑气血的平衡。3 肝的病理特点各种肝病的生成在中医看来，主要表现于肝气的疏泄功能太 过、不及或障碍，肝血濡养功能的减退，以及肝脏阴阳制约关系的失 调等方面。所以肝 脏阴阳、气血失调的病机特点是，肝阳、肝气常为有余，肝阴、肝血常是不足。肝的阳气失调，以肝气、肝阳的亢盛有余为多见，而肝之气虚或阳虚则较为少见。且由于肝阳上亢，多为肝阴不足，阴不制阳，而致肝阳相对亢盛，故肝阳上亢内容亦
7、多在肝阴、肝血失调之中阐述。因此，肝气、肝阳失调的病机，主要表 现在肝气郁 结、肝气横逆，以及肝火上炎等方面。亦常影响及脾胃的功能，使其和降失常，运化失职。4 中医关于肝病的分类4.1 肝郁：肝脏气血不能条达舒畅，导致气血郁滞，一般以气郁为先导，先由情志郁结，引起气郁，继而使血行障碍，造成血瘀，在气表现为郁郁寡欢，意志消沉，胸胁苦满，饮食呆钝，甚至烦躁易怒；在血则胁痛如刺，肌肉消瘦，赤痕纹缕及妇女月经不调等。肝郁是为疏泄无能，作用3不及，其性消沉，木不疏亦可影响中焦，出现痞满腹胀，消化呆滞等证，另一方面，由于情志忧思郁结，气机不舒，久则化热，郁伏于内，不易发泄，出现急燥忧愤，小便黄赤等，甚或耗
8、气烁血，出现潮热盗汗、失眠惊悸等证。4.2 肝火：凡肝病机能亢进，出 现热证即冲逆现象， 统称肝火。肝火之原因，一是肝木与胆火同居，容易形成风火交煽；也可由肝气 转化而来，即古人之所谓“ 气有余便是火”。由于火性上炎是其症状，以头晕胀，面热面红，口苦口干，目赤耳 鸣为最常 见，冲逆无制，常可影响他脏，如类证治裁所言：“木郁 则化火，为吞酸 胁痛， 为狂， 为痿，为厥，为痞，为呃噎， 为失血，皆肝火冲激也。 ”肝火来势较猛，临床表现大都是 实证，其治多 为苦寒直折。同时应注意到火盛伤阴的一面，泻肝火而勿忘护阴液。4.3 肝风：肝为风木之脏，内寄相火，血虚化燥而后生风，故称肝风。因不同于外来之风，
9、故亦称“内风”。风性动摇，其主要表 现为眩晕欲仆，耳 鸣、肢麻、抽搐，亦可引起呕 恶、心悸。 内经云：“诸风掉眩，皆属于肝， ”类证治裁也说：“风依于木，木郁 则 化风，为眩、为晕、为舌麻、 为耳鸣、为痉、 为痹、为类中，皆肝风震 动也肝阳化风，上扰清窍， 则巅痛、 头晕、目眩、耳 鸣、心悸、心烦”临床上概称 为肝风证。4.4 肝虚：肝主藏血，肝虚证多指血虚和阴虚，主要表现为 眩晕、失眠、消瘦、脉细弱、面光白，妇女有月经量少，色淡及经闭 等。肝虚除血 亏而体不充外，还有体衰而气不充的一种，这就包括气血阴阳在内的四种虚证。 圣惠方 上说：“ 肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒 热腹满不欲饮食，悒悒不
10、乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦、头痛、关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，善悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。 ”4.5 肝厥：厥证有三个特点，一 为气自下上逆，二 为手足逆冷，三为昏仆不省人事，一般所说的肝厥往往不只一个证候，但 总不外这三种现象，如急怒引起之气厥，证见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温，形似中风；肝阳上扰 引起之晕厥， 证见头目晕眩，昏倒不省人事、汗出、面白、肢冷；肝火上冲导致的薄厥，证见猝仆、面赤、气道不利，喉有痰声，脉弦紧而数；肝肾阴虚内风所致的“ 痉厥”， 证见神昏，舌謇烦躁，手足抽搐，时时欲脱等， 临床上称肝厥。4.6 肝积：肝积为五脏积之一，指肝 脏体积
11、增大，按之有形， 难经上说：“肝之积曰肥气，在左胁下，有头足，久不愈，令人咳逆， 阂疟， 连岁不已”，又 说 ：“脾之积曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收发黄疸，饮食不为肌肤”。古人在 实践 观察的基础上提出这一结论，只是描述时提法不同，在实际内容上与 现代医学是一致的。45 中医对肝病的治法传统肝病治法的确立源于内经，对肝病的治疗内经提出三个原 则，即 “肝苦急，急食甘以缓之”， “肝欲散，急食辛辛散之，用辛补之，酸泻之。 ”明确地提出了甘 缓、辛散、酸收三大治法，成为后世治肝的理论基础。清代王旭高根据肝气、肝风内 动和肝火的特点，提出了更 为详 尽具体的三十个治法，并附列方药，其
12、中关于肝气治法有八个，即疏肝理气法，肝气自郁于本经，两胁气胀作痛者，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属； 疏肝通络法，理气不 应， 营 气痹瘀，络脉阻滞，宜兼通血络，用旋覆花、新绛、当归须、栀子、泽兰；柔肝法：肝气胀甚，疏之更甚者，用当归、枸杞、柏子仁、牛膝；缓肝法：肝气盛而中气虚者，用炙甘草、白芍、大枣、橘 饼 、小麦； 培土泻木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴萸、白芍、木香；泻肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸、白蔻、川楝子；泻肝法：肝气上冲于心， 热厥心痛，用川楝子、元胡、吴萸、黄连；抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘者用吴萸汁炒桑枝、苏梗、杏仁、橘红。在肝风内
13、动方面，他提出五个法 则：熄风和阳法，即凉肝法，肝风初起，头目昏眩，用羚羊角、丹皮、菊花、双勾、决明等；熄风潜阳法：即滋肝法，用牡蛎、生地、女 贞子、元参、白芍等；培土宁 风法：即 缓肝法，用人参、甘草、麦冬、玉竹等； 养肝法：用生地、归身、栀子、胡麻等；暖肝法：用 术 附汤。在肝火方面定出十个治法：清肝法：用羚羊、丹皮、山栀、黄芩等；泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸之类；清金制木法：用沙参、麦冬、玉竹、石决明等； 泻子法：肝火实者兼泻心，用黄连、甘草；补母法：用六味丸、大补阴丸之类；化肝法：用青皮、陈皮、山 栀、白芍、贝母等； 温肝法：用肉桂、吴萸、川桂；平肝法：用川楝子、蒺藜、橘叶；散肝法：用逍遥散；搜肝法：用天麻、羌活、防风、僵蚕、蝉衣等。以上 30 条治法，全面而具体，符合肝病临床实际， 这些治法与方药至今仍广泛应用于肝脏疾病的临床治疗，对肝病各个环节 都有较强的针对性，可以收到较好的疗效。参考文献1 孙广仁.中医基础理论.中国中医药出版社,20082 高学敏.中药学.中国中医药出版社，20093 朱文锋.中医诊断学.中国中医药出版社，20084 王阳，李宁.从肝体阴用阳看肝病用药特点.浙江中医药大学学生科技杂 5志.20091215
