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产科三级查房.doc

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资源描述

1、广 东 省 妇 幼 保 健 院广州医学院附属广东省妇儿医院保存年限: 3 年 0 月GDWCH-QR-HLB-101三级查房记录表【查房时间】: 2012 年 09月 11号【查房地点】: 产 科 产前 区 06 床【参加人员】:三级:二级:一级: 【查房内容】:先兆早产合并低蛋白血症病人的护理住院号: 姓名: 谢某 性别:女 年龄:28 岁 医疗费用类型:公费()/自费()/统筹( )入院时间: 2012-09-05入院方式: 步行()/扶行( )/车床( )入院诊断: 1、孕 1产 0孕 34+5周宫内妊娠单活胎 LSA先兆早产 2、臀位(双足先露?)3.妊娠期糖尿病 4.母儿血型不合 5

2、. 型地中海贫血 6.乙肝病毒携带者【病史介绍】:入院原因(主诉): 因“下腹隐痛一天”入院 简要病史:孕妇于 9月 4号无明显诱因出现下腹隐痛,不规则,无伴阴道流血、流液等不适,拟“先兆早产”于我院海珠分院予硫酸镁、安宝安胎后仍有不规则宫缩,患者及其家属要求转至我院继续安胎。入院时带入浓度为 100mg/500ml 安宝,后继续予安宝安胎对症治疗。9月 2 号彩超示:宫颈内口闭合,宫颈管长 15mm,脐动脉血流频谱测值正常。入院后查血常规血红蛋白:78g/L,尿常规:尿酮 2.5mmol/L,白蛋白 23.5g/L,AST42U/L,K3.12mmol/L。遵医嘱输注人血白蛋白后予呋塞米利尿

3、治疗。遵医嘱留取 24 小时尿蛋白及动态血压检测。7 号 24小时尿蛋白定量:115g/L,24 小时动态血压波动在 103168/6099mmhg,遵医嘱予拉贝洛尔 50mgQ8h 口服治疗。9 号复查血常规示 HGB74g/L,红细胞比容 23.9%平均红细胞溶剂 67fL,10 号遵医嘱予输注红细胞 2U。予停安宝静滴改口服安宝片。相关体征:T 36.8 、P 103 次/分、R 20 次/分、BP_134/86 mmHg,水肿(+)专科检查:宫高_34 cm 、腹围_84 cm 【护理记录单】姓名:谢某 性别: 女 年龄:28 岁 科别:产科 床号:08 住院号:f日期时间记 录 内

4、容 签 名2012-09-0518:00 1P:有皮肤完整性受损的危险:与水肿所致组织细胞营养不良,局部长时间受压有关。李广 东 省 妇 幼 保 健 院广州医学院附属广东省妇儿医院保存年限: 3 年 0 月GDWCH-QR-HLB-1012012-09-0518:00 1I:1. 保持床褥清洁、干燥、平整定时指导病人变化体位。膝部及踝部等骨隆突处可垫软枕减轻局部压力,嘱病人穿宽松、舒适的衣服。2. 观察皮肤情况:严密观察水肿部位,骨隆突处皮肤有无发红、起水泡或破溃的现象。3. 睡觉时可垫高下肢以促进静脉回流减轻水肿。4. 增进营养。李2012-09-1010:001O: 孕妇皮肤完好,在转出前

5、未发生皮肤破损及压疮。 李2012-09-078:002P:活动无耐力:与低蛋白及贫血有关。 李2012-09-0712:002I:1.提供与贫血相关的知识,指导孕期的饮食 :多食含铁质丰富的食物如瘦肉、动物肝脏、蛋类及绿叶蔬菜等。食物品种多样化纠正偏食习惯。多进食含钾丰富的食物,如香蕉、番茄、橘子、肉汤等,防止低钾血症。2.活动与休息:定期检查血红蛋白、红细胞等。血红蛋白小于60g/L 应卧床休息,血红蛋白大于 80gL 可适量活动。3.尊医嘱输注人血白蛋白,注意不良反应的发生。李2012-09-109:00 2O:孕妇住院期间精神逐渐好转,生活基本可自理。李2012-9-78:003P:有

6、跌倒的危险:与活动无耐力有关。 李2012-09-0715:003I:1. 防跌倒:嘱孕妇多卧床休息,保证充足睡眠。2. 生活起居有规律,避免过度疲劳。3. 起床下地行走时需有家属在旁扶持。4. 保持病房环境清洁,地板干燥。李2012-09-1020:00 3O:孕妇转出前在家属和护士帮助下,未发生跌倒事件。李2012-09-079:004P:焦虑:与担心病情及胎儿早产有关。 李广 东 省 妇 幼 保 健 院广州医学院附属广东省妇儿医院保存年限: 3 年 0 月GDWCH-QR-HLB-1012012-09-079:004I:1. 适当让孕妇了解病情,并学会自我监护,如取左侧卧位,早中晚自数胎

7、动,定时吸氧。尽量提供多一些相关自我监护知识,减轻孕妇焦虑情绪。2. 让家属多陪护,多鼓励孕妇,给孕妇更多信心。3. 护士应该体贴病人,尽量满足病人提出的合理要求。李2012-09-109:004O:孕妇住院期间偶感焦虑,情绪尚平稳。 李2012-09-119:00这个病人来的时候是我收的,当时除了上面介绍的病情之外,我还注意到这个病人的血压是 142/62mmhg,脉压差是 80mmhg。一般来说,脉压差大于 60mmhg 称之为差值过大,所以我们看到这种情况的时候就要警惕这个病人是否有心功能不全。然后我们要提醒一下医生看是否需要做一个心电图。如果这个病人有心功能不全的话,我们在护理过程中,

8、例如补液就要注意滴速的调节。娟2012-09-119:00 阿娟说的就比较专业,但也很警醒。通常,我们在量血压时往往只注意血压的高低,很少关心脉压差的大小,殊不知脉压差的大小也具有很重要的临床意义。所以我们记得遇到这样的情况的时候要提醒医生做一些相关的检查。 (PS :甲亢或者严重贫血也会造成脉压差的增大。 )云2012-09-119:00 今天的查房差不多就这些,请大家回去的时候查看一下输注血制品的相关注意事项。还要注意一下输注血制品的滴速。李知识链接:1. 输注人血白蛋白注意事项(1) 药液呈现浑浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、过期失效等情况不可使用。(2) 本品开启后,应一次输注完毕,不得分

9、次或给第二人使用。(3) 输注过程中如发现病人有不适反应,如皮疹、发热、恶心呕吐或者寒颤等应立即停止输用。(4) 本品不宜与氨基酸、含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注,以免引起蛋白沉淀。(5) 避免过量输注白蛋白,以免细胞内液上升可能引起肺水肿,对心脏病患者更频繁和严重。(6) 每分钟输注不超过 2ml,但开始 15 分钟内应特别缓慢,逐渐加速至上述速度。用量由医生酌定。(7) 制剂 28避光保存。2. 输注红细胞混悬液的注意事项:(1) 根据医嘱凭提血单取血。应与血库人员共同认真查对病人床号、姓名、住院号、供血者及受血者血型、交叉配血试验结果。血量及采血日期,血袋包装是否严密,有无破损。切

10、实检查血液质量。(如何判断血液质量好坏?)(2) 血液从血库取后勿剧烈震荡,以免红细胞破裂引起溶血。取回的血液不能加温以免血红蛋白变性凝固而引起反应,取回后应在半小时内输入,不能久置。200-300ml 血液广 东 省 妇 幼 保 健 院广州医学院附属广东省妇儿医院保存年限: 3 年 0 月GDWCH-QR-HLB-101要求在 34小时内输完,避免溶血。(3) 取血回病区后再由另一人核对无误后方可输用。(4) 输入 2 包以上血液时,两包血之间需输入少量等渗盐水。(5) 输血时,血液内不得随意加入其它药物,以防血液凝集或溶解。(6) 输血过程中,应密切观察有无局部疼痛,有无输血反应。如反应严重,应立即通知医生,停止输血,并保留余血以备检查分析原因。(7) 掌握输血速度,开始宜慢,每分钟 15 滴,观察 15 分钟后若病人无不适再根据病情调滴速。一般成人每分钟 4060 滴,儿童 1520 滴/ 分。大量失血病人速度应稍快,心脏病人宜慢,并注意观察病情变化。(8) 如发生输血反应应立即停止输血,给予氧气吸入,并通知医生。紧急情况可即行皮下或肌肉注射.1%肾上腺素 0.51ml。静脉输入低分子右旋糖酐或 706 代血浆以及地塞米松。血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。PS:高级责任护士指导意见及专科护士/护士长点评穿插在护理记录单中。

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