1、不典型心肌梗死的临床分析南通市第一人民医院急诊室 【摘要】目的：探讨症状不典型心肌梗死的临床特点。方法：选取我院收治的不典型心肌梗死患者15例作为研究对象，并将其临床资料进行回顾性的分析。结果：本组15例患者入院时症状分别为：颈部疼痛首发1例；腹痛首发2例；呕吐、腹泻首发2例；外伤后昏迷2例；晕厥首发2例；休克首发1例；胸闷首发1例；心电图无异常2例；心肌标志物无异常2例。结论：对于不典型心梗患者来说，及时做心电图并结合心肌标志物等做综合分析，动态监测心电图变化，可使急性心肌梗死的漏、误诊率大大降低，使患者得以及时入院治疗，从而降低该病患者的死亡率。【关键词】不典型；心肌梗死；急性心肌梗死(A
2、MI)属急危重症，虽然 AMI 有了比较系统有效的治疗办法，但无论哪种治疗办法的预后效果都与及时正确的早期诊断有着密切的关系。近年来，AMI 诊断技术不断提高，所以对于具有典型的胸痛、心电特征性的 ST 段抬高以及心肌酶的升高的典型心梗诊断并不困难，而不典型 AMI 则有可能导致误诊，不典型 AMI（首发症状不典型、心电图表现不典型、心肌标志物不典型）现将 15 例不典型 AMI 的诊断体会报告如下，旨在提高对非典型症状 AMI 的急诊诊断水平。1 资料与方法1.1 一般资料 15例中男 11例，女4例，年龄49-94岁，其中49-60岁3例，60-80岁11例，80岁以上1例。1.2 入院时
3、主要临床表现以颈部疼痛首发1例；腹痛首发2例；呕吐、腹泻首发2例；外伤后昏迷2例；晕厥首发2例；休克首发1例；胸闷首发1例；心电图无异常2例；心肌标志物无异常2例。1.3 方法及结果 根据AMI的诊断标准，本组15例接诊后经采集病史和查体，可疑为AMI，立即行12导联心电图检查和心肌损伤标志物肌钙蛋白检测，监测患者动态心电图变化，开放静脉通路，硝酸甘油静脉推注，绝对卧床休息，吸氧；确诊后立即予以氯吡格雷、阿司匹林各300mg嚼服，低分子肝素皮下注射；急诊PCI治疗后康复出院。2 常见的不典型症状2.1 突发的急性左心衰以严重的呼吸困难就诊而掩盖胸痛的症状，特别是既往无冠心病病史，无明显诱发因素
4、，经全面检查有无其他理由解释者，此时应警惕不典型AMI的可能。误诊的主要原因就是没掌握心力衰竭是不典型AMI常见表现，而未进一步检查。2.2 心律失常AMI患者多发生各种类型的心律失常。有些AMI除了胸闷、心慌、心律失常外而无其他症状和体征，但心电检查及化验检查确系AMI。因此中老年患者虽无胸痛，突发的心律失常应想到不典型AMI的可能，因为心律失常也可以是AMI的首发症状。2.3 以腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状为突出表现此类患者多以上腹痛伴或不伴恶心、呕吐为主要症状就诊。其腹痛性质多为阵发性剧烈或隐痛，一般解痉剂无效。腹部一般无压痛和肌紧张，极个别的出现腹部压痛及肌紧张，极易误诊为胃肠炎、胆
5、囊炎等消化系统疾病。因此，对突发的与饮食关系不大的消化道症状，或特别有饱食者，用消化道疾病难以解释者应想到不典型AMI，原因为发生AMI 后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经1。2.4 以低血压、休克为主要症状少部分症状不典型AMI是以低血压，休克为突出表现就诊的，特别是休克，排除其他原因后，应考虑到心源性休克的可能，应警惕有无不典型AMI。2.5 以神经系统症状为主要症状一小部分中老年AMI患者，胸痛不明显。而是以头晕、晕厥、抽搐、昏迷为首发症状，误导医生，极易误诊为脑血管疾病。因此，对中老年患者突然出现头晕、晕厥等神经系统症状，不能用神经系统疾病解释的或与神经系统检查不相符的，虽无胸痛也应考虑不
6、典型AMI的可能，原因是AMI时,心排血量下降导致心源性脑供血不足,出现晕厥、头晕及偏瘫等,极易误诊为脑血管病,因此常规对脑血管病患者给予心电图检查。吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者 2。2.6 其他以咽痛、牙痛、头痛、腰痛、下肢痛为突出表现临床上以此为主要症状的AMI较少见，但却极易误诊，本文病例中，以下肢痛和l例腰痛的患者确诊后很快就死亡了。因此对中老年患者上述部位疼痛，除想剑专科疾病外，必须除外不典型AMI。3急性心肌梗死不典型表现的影响因素包括年龄、性别、糖尿病、高血压病等。年龄。年龄因素对症状的影响最为明显4。其可能的影响机制包括：梗塞区血管与神经长期缺血，对缺血刺激不敏感；冠状动
7、脉梗塞极快，心肌坏死前尚未产生足够引起疼痛的代谢产物；严重的并发症掩盖了疼痛症状。性别。女性患者不典型心肌梗死的发生率要高于男性。由于女性初发冠心病时间较男性平均晚十年，出现心梗或猝死等严重事件较男性晚20年。因此女性不典型心梗发生率高于男性可能与年龄及同时存在的其他危险因素不同有关5。糖尿病。糖尿病患者合并心梗更易于表现为无痛性心梗。主要原因是糖尿病的神经病变导致心肌自主神经传人及传出纤维病变，从而减弱甚至中断痛觉冲动的传入。糖尿病合并急性心肌梗死不仅症状不典型，容易误诊而且其合并心衰、严重心律失常、心源性休克等并发症几率高，预后较差。高血压病。不典型急性心肌梗死患者往往预后较差，因此在院前
8、早期发现，及时处理，有助于改善其预后6。院前早期诊断无胸痛的急性心肌梗死患者的对策包括：提高临床医生对不典型心肌梗死的认识。院前急救中凡50岁以上患者，尤其是女性、合并高血压病、糖尿病者，如出现不明原因的呼吸困难，难以解释的休克，必须高度警惕急性心梗的发生，而对于晕厥和抽搐以及上腹痛的患者，诊断亦应考虑到急性心梗的可能。心电图检查仍是院前急救时诊断急性心梗最重要的手段之一，动态观察意义更大。院前急救中，必须常规检查，避免漏诊。即使心电图未提示急性心梗亦不能完全排除心肌梗死，可疑病例应监护观察。 随着人们生活水平的提高，近年来青年人，甚至儿童中，高代谢综合症、糖尿病发病率升高，急性心梗也随之年轻
9、化，要注意防范。肿瘤患者常合并高凝状态，比一般患者更易形成血栓7，要提高认识。参考文献1许凤霞.不典型心梗的临床分析J.医学前沿，2013,7:1712向平超,姚震,等.慢性肺心病合并急性心肌梗死误诊分析.内科危重病杂志,1998,4(1):14 -15.3王海龙，赵亚青.42例症状不典型急性心肌梗死诊断体会J.中外健康文摘，2010,7（26）：148.4李果明，刘先哲，田丽红中国医师进修杂志，2005，1(27)5周娟，向爱华老年急性心肌梗死临床分析中国现代医学杂志2001，11(8)：886陆冬晓，易家骥老年女性急性心肌梗死临床及冠脉造影特点的研究现代临床医学生物工程学杂志，2004，10(3)：208-2097 银正民. 临床肿瘤急症学M. 北京： 人民卫生出版社，2000:480-482.
