1、美国辛辛那提医学中心母胎医学临床见闻王冰济南市妇幼保健院，济南 250001近年来，作为妇产科临床专业高年资医师，到过一些国家作短期学习交流。但在美国辛辛那提医学中心为期三周的参观学习，使我印象深刻。美国辛辛那提胎儿医学中心坐落于 Cincinnati Childrens Hospital，是世界上少有的几所胎儿保健中心之一，也是国际上最为著名的几所胎儿医学中心之一。中心有来自Cincinnati Childrens Hospital, University Hospital 和 Good Samaritan Hospital 三所医院的围产医学专家、遗传学家、工程师及社工等，自 2004 年
2、起，为 2800 多例高危妊娠患者提供了产前评估、产前诊断和治疗、分娩、产后保健及随访服务。在胎儿医学中心，一些疾病如羊膜带综合征、双胎输血综合征、先天性膈疝、胎儿肿瘤等都可在胎儿期得到诊断。有些疾病在紧急情况下可在胎儿期进行干预，有些疾病在出生后立即转院治疗。我参加了关于双胎输血综合征的一次病历讨论，医生、孕妇、丈夫及其母亲一同参与。医生将疾病的发生发展及目前状况、激光栓塞胎盘血管动-静脉吻合支终止病理过程进展的成功率、胎儿的预后等问题都详细解释给他们。在该医学中心这种手术成功率为 75%。患者手术后住院一天，回到原来的初级保健机构继续观察，35 天回到胎儿医学中心复诊，做超声检查再次评估。
3、胎儿医学中心特别强调团队精神，一个团队围绕一个患者进行交流，在交流过程中鼓励患者及家人说出自己的想法和意见，经常听医生用鼓励的语气对患者说“good” 或者 “great”!Cincinnati University Hospital 是大学的附属医院，产科高危病房装备重症监护的所有设备，同一层楼备有三个急症剖宫产手术室。我随同 Dr Carri Warshak 查房，她在每位患者面前都表现了极大的耐心，一位 28 周妊娠的初孕妇因胎儿骶部肿瘤在胎儿医学中心做了手术，因阴道流水怀疑胎膜早破收入院，她耐心向患者解释病情，非常客观地讲明预后。看到患者有较大的疑虑，Dr Carri Warshak
4、又专门召开了讨论会介绍患者的情况，提请大家要给以这个孕妇更多的关注。医生说得最多的话是“有需要请告知，我随时提供帮助”。在美国看病一定要预约，妇产科主任 Dr. Arthur Evans 认为中国很多医院没有预约程序是造成医生被动忙碌的主要原因，他认为让预约患者优先看病就会逐渐实现这种管理模式，而且每家医院都必须预约患者。我随 Dr Arthur Evans 出半天产科门诊，他预约的患者是一位肾移植后妊娠的孕妇，他为孕妇做了详细的检查并预约了下次产检的时间。整个过程有序进行孕妇非常满意。Good Samaritan Hospital 已有 160 多年的历史，在美国南北战争时是一所野战医院，现
5、在是一所综合性医院，新生儿重症监护室有 60 张床位，可收治 24 周孕龄以上的早产儿，成活率约为 25%，23 周以下的早产儿州法律规定可以放弃治疗。任何人入室前必须洗手至肘上，亲人可以进入室内喂养患儿。查房时责任护士或者医生不仅要汇报患儿病情，也同时汇报患儿的双亲的情况尤其是母亲孕期接受产前保健的信息。分娩室内有新生儿的处置间。正常分娩的母婴住院 24h，产科剖宫产率为 25%，剖宫产者住院 3 天，陪床的亲属也要佩戴腕带。患者出院后交给社区医生进行随访。Cincinnati Childrens Hospital 创建于 1883 年，是俄亥俄州三所有影响的儿童医院之一。医院的建筑大楼宏伟
6、壮观，院内甚至有指挥交通的红绿灯。全院 12000 多名员工，有三分之一的员工承担医学科研工作。我参观了新生儿重症监护室、急症室及音乐治疗区域。在临床部分，患儿父母可以参与医生的查房听取治疗意见。一些快出院的新生儿的护理可以由父母做，目的是增加他们照顾婴儿的信心。医疗中心内体重最轻的新生儿体重是 450 克。对于早产低体重儿将来可能出现的一些并发症如视网膜病变、学习交流困难等都分别交给专科医生随访和处理。高危儿可能会被随访到 18 岁或更长时间。NICU 有 53 张床位，只有一位 attending doctor，两位 resident，两位 Fellow ，另有一些志愿者帮助他们照看病儿。
7、重要的区域进入时所有人要手涂灭菌液。急症室区域的楼顶上可以承接直升飞机，并由电梯直达监护病房。从外地来求医的重症患儿可由直升飞机运载至医院接受治疗。在音乐治疗区域，医院聘请专门的老师为那些患病不能上学的儿童补习功课。为一些患有特殊疾病的儿童做音乐康复治疗，孩子们既可听音乐，又可学习乐器，唱歌，放松身心，缓解疼痛，纠正行为偏差。治疗前要对患者病情作出评估并预约。这个项目已经开展了四年多，负责人 Sharon M Mcleod 女士热爱此项工作，并曾去过一些亚洲国家如日本、韩国推广该项目。我到达时正好有位母亲来到医院，对医生的这种治疗方法表示感谢，她的孩子患病后非常悲观，经常感觉自己在等待死亡的到
8、来，音乐治疗使他感到了生活的乐趣。也有志愿者把自己养的宠物带给患儿玩，希望他们能够享受到和别的孩子一样的童趣。医院的 resident 每周工作时间 80 多个小时，如果是手术医生，每周的工作时间也在6070 小时，人员流动性很大，许多科室主任、学科领导是从其他州的大学或者从国外应聘而来，如果年轻医师进入医院则需要先通过国家级考试，再将自己的材料发往医院，医院认为需要时才能进入面试程序。临床工作非常严谨，患者信息中相当多的是各种告知和监护人的签字。病历有固定的模版，医生书写病历非常简洁。由 attending doctor 或 fellow 来书写病历。他们认为resident 应该有更多的时
9、间去接触患者获得临床经验，另外，没有工作经验住院医师也不能简洁、准确地书写病历。患者提出诉讼要求后复印的材料与我国内容相同。医生们对此没有太多的担忧，因为病历书写只是对患者客观体征的一些描述，主观分析不多。我拜访过的 Dr James Greenberg 已经是一位新生儿科主任，也负责书写病历。除了知情告知让患者或者监护人签字或提供给保险公司、法律诉讼外，一般的信息都不用打印，与我国大多数医院使用的机打病历不同。医院质控系统的一些指标与我国有所不同，如预约患者等待时间长短，急症室、重症监护室是否延误患者的收治，严重的医疗安全事件发生率、不良药物反应、呼吸机相关肺炎发生率、静脉置管血流感染等都是
10、质控观察的指标，也有类似患者满意度调查的问题，如监督医生是否忽视接触患者的时间、住院患者是否有勇气与医生交流等。也调查职工对工作的满意度、有多少职工在工作日内受伤等。基础的数据由工作人员、护士等收集汇报，患者安全的人员将数据做成统计图公布在医院的网站上供大家浏览。医院员工之间交流几乎都是通过电子邮件，即使是在同一个工作区域也用这种方式交流。医院定期对员工进行医疗安全培训和演习，使用代码，如果播放关于“code red” 的演习，那就意味着今天的演练与火灾有关，患者因为听不懂，不会造成惊慌。 “Code yellow”暗示丢失了患者。也鼓励员工上报不安全事件，管理人员得到信息后立即反馈，但并不惩
11、罚当事人，只是双方交流，探讨怎样解决这些不安全因素。分管这项工作的 Dr Steve Mutething 认为这是个复杂的系统，医院的每一个人都是患者安全的责任人。科室根据工作量随时聘用临时护士以免因人手不够影响医疗质量。对于医师和管理人员来说，他们的薪水与工作量及工作时间无关，其他人员如果加班要付加班费。医生的薪水比护理人员高 3 到 4 倍。主要是因为医生受教育时间长，前期付出多；医生的工作风险大，需要自己买保险来付诉讼费用。医生收治患者时，不必关心患者怎样付费，只考虑如何看病。患者也知道看病的费用与医生的薪水无关。所以一旦医生发现诊疗过程有误，会立即告知患者监护人，将伤害减到最低，大多数
12、患者对此表示理解，有的监护人虽然很生气，但仍持理智的态度。医院为了避免“头痛治头，脚痛医脚”的现象发生，在患者收入院治疗前会做很多的辅助检查，如患先天性膈疝的新生儿会做腹部拍片、核磁共振、染色体检查等，因为保险公司付费，所以患者及亲属都能为确诊疾病而同意医院所提出的各种辅助检查。医生接诊患者时要不断地进行双向沟通和交流，即不仅患者听医生的，医生也要耐心倾听患者及其监护人的叙述。住院患者的亲属要参与医疗干预的取舍和评价，双方互相信任、互相尊重。如果监护人不能参与查房工作，可以在早上八点至晚上十一点期间随时打电话了解患者的情况。患者的有些症状不是靠医护人员询问后记在病程记录上，而是做成问卷让患者标
13、示。我参加了 Fetal Infant Mortality Review ，类似我们所做的围产儿死亡评审。死亡围产儿的信息来自于病历、对母亲的采访和相关的统计信息。所讨论的三例死亡围产儿都是早产儿。胎婴儿的死因第一位是早产。第二位是受虐致死，第三位是出生缺陷。Dr. Michael Marcotte 是一位产科医生，也是 Quality for Maternity Services 的主任。他认为这个项目非常好，可以提高围产工作质量。通过讨论找出医院在处理过程中的缺陷，反馈给医院而不是给政府制定政策作参考。因为要实事求是地提出医院工作中的缺陷问题，所以参加人员必须填写 入场证才能进入讨论会场。
14、在讨论中公开医院的信息，隐去患者的姓名。结论与我们国家围产儿死亡评审一样，要定义为“可避免死亡或不可避免死亡”。我也非常有幸跟随 Dr. Akinbi 到 Christ Hospital 的产科病房查房，该院剖宫产率为 30%，选择水中分娩的产妇很少。全年分娩量在 2500 例左右。Dr. Akinbi 是一位新生儿科医生，在三家医院工作。医生推着装有固定计算机的车子查房。每进病房前先敲门征得产妇同意，如果产妇在喂奶则暂时回避。医生先了解新生儿的情况后再去洗手为新生儿查体。提出一些医学建议后再倾听产妇及其丈夫叙述，临走前还要在墙上固定的消毒瓶上挤出一些乳状的液体擦手。从病房出来后立即将医嘱或需
15、要纪录文字输入计算机。Christ Hospital 有将近 95%的男婴要做包皮环切。术后立即返病房与新生儿父母交流手术过程及注意事项，并在计算机上记录，记录时只需在模版上添加新的内容即可。内容不多但很关键。Christ Hospital 病房内有特殊的观察室，如果母亲疲劳不愿照顾孩子，可以暂时放到特殊观察室内由护士照看。关于喂养的问题，医生首先问是否母乳喂养并讲明母乳喂养的好处，也有电吸奶器提供给产妇，或租或买都可以。如果坚持用配方奶也尊重他们的意见。医院经常利用中午和晚上的时间举行学术会议，提供免费快餐。我听了四次课，内容有关新生儿听力筛查、早产孕妇应用类固醇激素的寻证医学研究、胎儿生长受限及 SGA。当我结束了作为参观学者的工作时， 负责国际交流部工作的 Dr Dawudu 特意向我了解对他们的安排是否满意，有什么地方还需要他们改进。三周时间尚短，我有一些不成熟的体会：医学要发展，先进的信息系统是必需的基础条件之一；人才的选拔、培养及合理流动也很关键；各学科合作和医患之间的沟通和交流极为重要；另外，国内医学教育从大学开始就应使医学生知道，选定这个职业意味着终生学习、不断探索及奉献精神。
