1病历书写缺陷评定标准1、重度病历书写缺陷：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者 24 小时、病重患者 2 天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。2、中度病历书写缺陷：（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院 3 天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院 30 天以上无阶段小结；（4）手术后 3 天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记2录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；3、轻度病历书写缺陷：（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院 24 小时后病历无上级医师访视记录并签名；（3）连续 3 天以上、慢性病 7 天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
