医疗核心工作制度.doc

1、1序医疗核心工作制度是医疗工作顺利进行的基本保证，也是医疗安全的基本保证，是医疗工作制度的重中重，是各级医师必须认真学习和掌握、并在医疗工作中遵守和不折不扣执行的制度。自我院开诊以来，由医务部根据国家的相关法律法规、省和市各级行政主管部门的有关规定、参照了兄弟医院的有关制度，结合我院的实际情况，制订了我院 15 项医疗核心工作制度，现编印成册，以了方便大家学习和使用。曾 骏二 00 八年四月三日第一项 首诊负责制度一、医疗首诊负责制1、对来院就诊患者实行首诊负责 ，不得拒 诊。2、经诊查确定患者需转院者应 及时予以转院。（1）转院原因：患者所患疾病医院没有能力治疗或超过医院诊疗范围。（2）转院

2、方式：一旦确定转院，即告知患者，通知其到相关医院治疗，同时将本院病历整理完整，门、急诊病历及住院病历的出院记录交予患者。（3）特殊病例报医务科批示。二、科室首诊负责制1、患者初诊的科室即为首诊科室，首诊科室的医师要实行首 诊负责，积极接诊并认真负责地进行诊治。2、首诊科室遇复合伤或复杂疾病的患者 时， 须请其它相关科室会 诊。3、经会诊仍不能确定哪科为主承担 抢救治疗时， 报医务处组织 会诊后决定。在未明确哪科收治之前，由首诊科室负责抢 救治疗。4、首诊科室邀请急诊会诊时，会诊科室医师在 10 分钟内到达，普通会诊由首诊科室医师完成门诊病历后介绍患者到相应科室完成诊治过程。5、患者复诊时，不论

3、首诊医师是否在班，其他医师应热情接诊，不得推诿。三、医师首诊负责制1、对于初诊患者，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的初诊患者实行首诊负责。2、首诊医师对所接诊的患者要 热情服务， 认真询问病史和体 检，给予必要的理化检查，明确诊断和治疗措施，并记入病 历。3、首诊医师遇复杂疑难病例难 以确诊时， 应及时请上级医 师会诊。第二项 三级医师查房制度与主诊医师负责制一、医师查房种类及责任者医师查房分为晨间查房、下班前 查房、夜班 查房、临时查房和上级医师查房。1、晨间查房：住院医师每天上班后 对所管患者进行一次查 房。2、下班前查房：住院医师每天下班前 对所管患者进行一次 查房， 对手

4、术后、危重、疑 难、新入院的患者进行重点检查并与夜班医生床前交班，交班内容 记录于医师交班簿。3、夜班查房：值班医师接班后 对科室所有患者进行一次查 房。 对危重患者、新入院患者2要重点检查，掌握病情，随时处理并及时书写病程记录。4、临时查房对危重患者或需要观察的患者，住院医 师应随时观察病情 变化、 给予及时处理，必要时请主治医师、主任医师查房，并及时记录。5、上级医师查房（1）主治医师对分管患者进行查房每日至少 1 次。（2）正/副主任医师（科主任）对 本病房住院患者进行查房每周 12 次，有固定的 查房日。二、三级医师查房内容1、住院医师查房（1）对所管的病人每日至少查房 2 次，一般要

5、求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡 视次数， 发现病情变化及时处理。全面了解所管患者病史及病情变化， 进行全面查体，了解、各项辅助检查结果，进行初步诊断，提出治疗方案，并按要求书写病程记录。对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（2）检查医嘱执行情况，了解治 疗效果及病情变化，必要 时 下达临时医嘱或特殊检查医嘱。（3）重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院和围手术期的患者。手术患者送手术室前要进行检查。（4）征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，关心患者心理动态和病人饮食及生活情况， （5）及时修改实习医师书写的病历和

6、各种医疗记录，审查和 签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各 项检查结果的临床意义 。做好上 级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。2、主治医师查房（1）每日查房一次，应有本病房 总住院医师、住院医 师或进 修医师、实习医生、责任护士参加。主治医师全面了解所管患者病史及病情 变化，掌握各项检查、化验结果，查房要求对所管患者进行全面检查，尤其 对新入院、危重、未确诊、围 手术期、治 疗效果不佳的患者进行重点检查，明确诊断，制定治疗方案。对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（2）认真听取下级医师和护士的汇报，

7、对他们提出的问题应 明确回答或亲自帮助解决。系统检查病历和各项医疗记录， 详细了解诊疗进度和医嘱 执行情况， 严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。检查总 住院医师、住院医 师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（3）疑难危急病例或特殊病例、患者病情异常变化或对病情有疑 问应及时向主/ 副任医师（科主任）汇报，并安排查房。（4）负责检查医疗、护理工作质 量， 检查医嘱执行情况及治 疗效果；特别要检查主任医师查房意见落实情况，检查病历 并纠正其中的医疗缺陷。（5）了解患者病情变化并征求患者对治疗、护理、 饮食、生活等方

8、面的意见。（6）决定会诊、出、转院等问题。3、正、副主任医师（科主任）查房（1）每周查房 12 次，应有主治医 师、 总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、 护士长和有关人员参加；节假日必须坚持查房。全面了解本科室住院患者病情。3（2）重点掌握、检查并解决疑难 、急重病例的 诊断、治疗问题及参加全科会诊， ；审查对新入院患者的诊断和治疗方案。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）听取下级医师、护士对诊疗护 理的意见；检查医疗、 护理工作 质量；抽查病历和医嘱、护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。各级医师均要定期、定

9、时查房，特殊情况随时查房。因故不能按时查房者，需请科内其他同级、上级医师代理查房或限期 补查。三、主诊医师负责制主诊医师原则由副主任医师以上人员担任（包括医院内聘副主任医师），是医疗小组的负责人，也是医疗工作中的决策者和 责任人。 负责制定病人的 诊疗方案，严把质量关和医疗文书书写质量关，对于病历首 页、出院 记录、手术通知单、 对病情的告知书和各种知情同意书必须认真审核并签名，负责 与其他医疗小组/ 科室/部门间的沟通与协调以及会诊工作。必须严格执行医疗工作制定、质 量标准和操作规程，保障医 疗 工作的顺利进行。主诊医师请/休假时，工作临时由医疗组内其他主治医师以上人员负责；无其他主治医师以

10、上人员时，应向同专业的其他医 疗组负责人移交。第三项 病历讨论制度一、病例讨论种类1、术前病例讨论2、疑难病例讨论3、出院病例讨论4、死亡病例讨论二、病例讨论形式病例讨论由科主任/主诊医师 或主治医师以上职称的人员主持，科内全体医护人员参加，认真准备，充分讨论，由管床住院医师负责将原始记录写在病例 讨论记录本中，并将讨论结果按照江苏省病历书写基本规范中病例讨论格式记录在病历中。三、病例讨论内容1、术前病例讨论：对甲类以上的手 术，探 查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。 讨论内容：手术指征、手 术 方案、术前准备情况、围手术期可能出现的问题及防范措施、术 后监护

11、要求等。 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主 诊医师主持，手 术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员参加，必要时请医务部人员参加。订 出手术方案、 术后观察事项以及 护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。重大或特殊病例术前讨论请医务科安排人员参加。2、疑难病例讨论：对诊断不清、治疗效果不显著的病例进行分析、研究，查阅相关资料，尽快明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难 度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗 措施。疑难病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要 记入病历 。3、出院病例讨论：出院病例讨论 会对

12、该期间出院的病历依次 进行审查，包括病 历记录内容（医嘱、病程、各种记录单等）有无错误和遗漏，排列顺序是否符合规定，书写是否符合江苏省病历书写规范，出院诊断与治 疗结果是否确定合理等。是否存在问题，取得那些经验教训。 对出院诊断不明和发生医 疗护理差错或事故的出院病例 应重点讨论。44、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内 组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例 讨论，待尸 检病理报 告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医 护和有关人员参加，必要 时 ，医务办派人参加。死亡病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要 记入病历。死亡病例讨论必须明确

13、以下问题：(1) 死亡原因。(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。（6）国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。第四项 会诊制度一、申请会诊科室应严格掌握会 诊指征，必 须由主治医师以上医 师审核同意，做好会诊前的充分准备。二、申请会诊科室医生需病程 记录上书写“ 请科会诊”记录并认真填写会诊申请单，申请单须由上级医师签字。申请 会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况 认真填写在会 诊单上，送往会 诊科室。三、任何科室或个人不利以任何理由或借口拒绝按正常途径提 请的各种会诊

14、请求。四、会诊医师资格要求：平诊由主治医 师以上人员会诊，急诊由值班医师（较高职称）会诊，特殊情况及时请示上级医 师或科主任。全院会 诊原则上要求被邀 请科室主任亲自前往。五、被邀请会诊医师需在病程 记录上或会诊单上书写“科会诊”记录。全院会诊时由邀请会诊科室医生负责书写会诊记录。六、会诊程序（一）、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意 义的病例，由主治医 师 提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会 诊讨论， 进一步明确诊断和统 一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同 时准确、完整地做好会 诊记录 。（二）、科间会诊1、门诊会诊根据病情，需要其它专科诊疗 、会

15、 诊者，门诊经治医师要在门诊病历上详细记载诊查情况，写明请某科室会诊，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上。属本科疾病由会 诊医师处理，不属本科患者可转回原邀请科室或再请其它相关科室会诊。2、病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求主治医师以上担任，会 诊医师接到会诊通知 单后应签收并注明时间，并于24 小时内前往会诊。如有困难 不能解决， 应请本科上级医 师协同处理。会诊时经治医师要陪同前来会诊的医师，并详细介 绍病情，听取会 诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应认真负责，并将检查、诊断及处理

16、意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请本科上级医师会诊，尽快做了 诊断并提出具体意 见，供邀 请科室参考。非急重症患者会诊被邀请科室医师需在本班次完成。不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。3、急诊会诊（夜班、急诊、重危患者、手 术中会诊）5对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出急诊会诊申请，并在会诊申请单上注意 “急”字。特殊情况可 电话邀请 。被邀 请科室会诊医师应在 10 分钟内到达请求会诊科室。手术 中会诊被邀请科室会诊医师应 立即前往手术室。4、全院会诊：临床科室遇疑难 、危重患者，需要三个及三个以上其它科室 协助诊治时称全

17、院会诊。全院会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，组织有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派 员参加。 节假日、公休日、夜班由医院总值班负责组织全院会诊。一般应提前 12 天将病情摘要、会诊目的及邀请会 诊人员报医务科。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长 参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认 真执行会诊确定的诊疗方案。（三）、院间会诊：1、外请专家会诊：本院不能诊 治的疑难病例，可 请外院权威 专家来院会诊。会诊由科主任提出，主管病人的主治医师 填写书面申请，包括 简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等

18、情况，科主任 签字送医务 科审批，医 务科负责与专家所在医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派员参加，主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转 外院会诊者， 经本科室主任审签 ，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医 疗资料，并写明会 诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。2、外出会诊：外院邀请本院专 家会诊者，由邀 请医院携带该 院医务科介绍信来我院医务科办理登记手续并到财会科交纳会诊费。根据申 请会诊医院的要求，办理外出会诊手续后方可外出会诊，特殊病例可考虑转 至本院救治。需携 带器械设备 前往的，须经科室同意报医务科审批，

19、并按相应标准收费。按照卫生部要求外出会诊不得超 过 24 小时。外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务科同意，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切 责任。任何人不得私自外出会诊。会 诊中发生医疗事故或意外，会诊医师应及时向本院医务科报告。第无项 危重病人抢救制度一、危重患者的抢救工作由科主任或医 疗组长、正（副）主任医师负责组织并主持，科主任或正（副）主任医师不在时，由在 场的职称最高的医师主持，同时及时通知科主任或正（副）主任医师及本科相关人员。需要其它科室 协同抢救的患者除急 请会诊外应立即报告医务科、护理部和业务副院长，以便组织 有关科

20、室共同进行抢救。二、对危重患者不得以任何借口推 迟抢救，做到 严肃、认真、细致、准确。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的要及 时报告医务科。三、参加抢救患者有益的建议 ，在提 请抢救主持者认定后方可 实施。四、只有在紧急状况下或人员 不足时方可下口头医嘱，并在抢救结束后 6 小时内据实补记。五、参加抢救的护理人员严格 执行抢救主持者的医嘱， 严密 观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病变变化报告抢救主持者。 执行口头医嘱时应 复诵一遍，并与在 场医务人员核对药品后确认无误后方可执行。六、安排有权威的专门人员及 时向患者家属或单位讲明病情及 预后，以取得家属或 单位的理解和配合。七、严格执行交接班

21、制度和查对 制度，夜班有 专人负责，对患者抢救经过及各种用药要详细交待。6八、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以 备再用。 抢救结束后房间进行终末消毒。九、抢救工作期间，辅助科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、团体受伤（3 人，如集体食物中毒、重大伤亡事故等）除积极抢救外应立即报告医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救和向有关部 门报告。十一、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切

22、 抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。十二、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务 部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医 务部，另外一份 贴在病 历上。十三、危重病人抢救结果，应电话报告医务部和科主任。第六项 查对制度查对制度是保证患者医疗安全防止医疗缺陷发生的一项重要措施。直接或间接用于患者的各种治疗及检查设备、物品（如 药物、敷料、器械、压缩 气体及治疗、急救、监护设备等），应具备正规品名、标记清楚、符合安全要求，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，否则应禁止使用。在使用过程中患者如有不适等反应，应立即停用，并再次查对。一、

23、临床科室查对制度医生开医嘱、处方或进行治疗时 ，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。二、手术室查对制度1、手术人中手术前再次核对科 别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）及标志。2、手术人员手术前检查需使用的植入物 规格、 质量、标识是否符合要求。3、体腔或深部组织手术，手术人员在有关人员核对所有敷料和器械数量准确无 误后，方可关闭手术切口。三、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、检验目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、标本标记、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目、化验单与

24、标本是否相符。4、检验后，复核目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。四、输血科查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、床号、住院号、患者姓名、血型、交叉配血 试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要时查对。五、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、编号、 标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、 临床诊断。3、诊断时，查对编号、标本种类、切片数量和质量、 临床诊断、病理 诊断。4、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名

25、、性 别、年龄、科别、床号、住院号。六、放射线科查对制度71、检查及拍照时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、片号、检查部位及目的。2、治疗时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、诊断、检查部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、诊断、检查部位。七、康复科查对制度1、各种治疗时，查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间， 检查皮肤情况。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针灸治疗前，检查针数和质量；取针时，查对针数和有无断针。八、功能科（心电图、脑电图、超声波、基 础

26、代谢等）查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、 检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室可参照上述内容，制定本科室工作的查对制度。第七项 值（听）班与交接班制度一、临床科室在夜间及节假日、公休日，须设有值班医师，正常工作时间安排主班（值班）医师，保证病房、门诊基本医疗工作顺利开展。二、值班医师必须提前 10 分钟 到岗，接受各 级医师交办的医 疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，做好床前交接，阅读医师交接班记录并签字，完成必要的接班记录。三、值班医师在下班前应将新入院患者、危重患者情况 记入医 师交接班记录，对危重患者

27、作好病程记录并进行床前交班。四、值班医师负责整个科室的各种 临时性医疗工作和患者 临时情况的处理；负责完成急诊入院患者的医疗处置及其他科室的急诊会诊。五、值班医师遇有疑难问题时 ，应及时请经治医师或上级医 师处理。六、值班医师必须坚守岗位，夜间在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。有事离开（如会诊 、手 术等）时，向值班护士说明去向。七、每日早交班时，值班医师将病房情况、医师交接班记录内容向全体医护人员交待。八、检验科、影像科等科室根据情况安排 值班人员，完成班内工作，保证临床医疗工作的顺利进行。九、各临床和医技科室必须安排听班和咨 询人员，以 处理或 协助值班人员处理临时

28、性医疗工作。听班医师由主治医师 以上的医疗人员担任，听班 时间 和该科值班医师相同。听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力， 对处理不当者，应及时予以修正。听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。 十、临床科室交班内容包括：新入院病人、疑 难危重症病人、手术病人、特级和一级护理病人。8第八项 手术分级管理与审批制度手术指各种开放性手术、腔镜 手术及介入治疗（以下统称手 术）。一、手术分类按照江苏省临床科室手术分类执行。根据手术过程的复杂性和对手术技

29、术的要求，把手 术分为 ：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术及科研手 术、新开展手术、多科联合手术。2、乙类手术：手术过程较复杂 ，手 术技术有一定难度的各种重大手 术。3、丙类手术：手术过程不复杂 ，手 术技术难度不大的各种中等手 术。4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手 术。二、手术医师分级按照江苏省医院手术分级管理规范执行。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术 医师的分级。所有手 术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或 硕士生 毕业，从事住院医 师 2 年以内者。（2）高年资住

30、院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或 硕士生 毕业取得执行医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或 临床博士生 毕业 2 年以内者。（3）高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或 临床博士生 纺织业年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博士后从事临床工作 2 年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。4、主任医师受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医 师指导下，逐步开展并熟 练掌握丁 类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁 类手

31、术的基础上，在上 级 医师指导下逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握丙 类手术，并在上 级医师指导 下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：掌握乙类 手术，有条件者可在上 级医师 指导下，适当开展一些甲类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握乙 类手术，在上 级医师指导 下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师：在主任医 师指导下，开展甲 类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术 和科研项目手术。7、主任医师：熟练完成甲类手 术，特 别是完成新开展的手术 或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师

32、检查监督全科室手术情况，以确保手 术质量和安全。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手 术质 量的关键。9（一）正常手术1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发 手术通知单，报医务部备案。特殊病例手术须填写手术审 批单，科主任根据科内 讨论 情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手 术通知单。3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发 手术通知单。4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手 术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医

33、院上报市卫 生局经卫生厅指定的学术团 体论证，并 经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会 环境的项 目还需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高 级干部（县处级以上）、著名专家学者、知名人士、民主党派负责人及新闻工作者。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人 24 小时内需再次手 术的。6、高风险手术。7、应邀到外院会诊参加手术者或邀 请外院医师来院参加手 术者。异地行医必 须按执业医师法有关规定执行。8、器官切除及大器官移植。以上手术

34、，须科内讨论，科主任签字报医务部，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。请 外院医师会诊手术，需按 执业 医师法及医师外出会诊管理暂行规定的要求办理相关审批手续。外籍医 师的执业手续 按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值 班汇报，不得延 误抢救时机。五、管理要求1、各科室和各级医师要严格执 行“ 手术范围”，开展 规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上 报医院医务部审 核， 经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发 生两起以上医疗事故的人员 降一级执

35、行，直至取消手 术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。2、超范围手术需根据医护人员结 构、技 术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可 进行。若遇 紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、 级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市 卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手 术必须征得患者或家属同意。3、超范围手术的审批程序：由科室提出申 请， 经医院学术委 员会讨论同意后，由医务部汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料： 医疗机构执业许可证副本的原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、

36、 职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； 近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医 疗事故发生情况统计；开展新手术 的可行性论证报告； 人员进 修学习情况； 是否有上级指导医师； 其它需要提供的 资料。104、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范 围，是 规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必 须严格遵照执行。六、江苏省临床科室手术分类 。第九项 病历书写制度病历书写必须严格执行江苏省病历书写规范。1、必须按照规定的内容和

37、格式 书写，并由相 应的医务人员签 名。2、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（每份病历要求同一种颜色），需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、凡过敏药物者，应在病历记录及病历首页中用红笔注明 过敏药物的名称。4、使用中文和医学术语。5、规范使用汉字和标点符号，病人描述的既往疾病名称和手术名称应加引号。词素中的数字一律使用汉字，双位以上数字一律使用阿拉伯数字书 写。6、文字工资、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、 标点正确。错字应用双横线划在错字上，正确的字应写在后面或下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、上级医师有审核下级医师书 写的病历的责任和义务。修改、签名一律用红笔

38、，并注明修改日期，应保持原记录清楚、可辩，修改病历应在 72 小时内完成。8、危重病人的病历应及时完成，因抢救病人未及时书写病 历的，应当在抢救结束后 6 小时内具实补记，并加以注明。 抢救记录由参加抢救的执业医师书写，并记录参加抢救的医务人员的姓名和专业技术职务。9、每张记录用纸均需完整填写眉 栏及页码。每一项内容应从起始页码标注，如：入院 记录第 1，2，病程记录 1，210、各项记录结束时，必须在右下角签署本人名字， 。上级医师签名时应在医师签名的左侧，并以横线相隔。11、各种检查单或报告单要按 规定填写完整，不得空 项，无内容时划“”。12、各项记录应注明年、月、日、 时，急 诊、抢救

39、、手术记录至分，统一采用 24 小时记时法，如：2004 年 8 月 1 日下午 2 点 8 分， 记录为 20040801，14：08（年、月、日、分为单位数时， 应在数字前加 0）。13、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10、ICD9C3）的规范要求。14、医嘱应按照处方管理办法 的要求书写，医嘱 单上要有医嘱医 师（执业医师）签名；取消医嘱用红笔。15、门（急）诊病历由接诊医师 在接诊同时或处置完成后及 时书写。16、入院记录和入院病历在次日上 级医师查房前完成，最 迟应 于病人入院后 24 小时内完成。17、入院记录由住院医师书写，实习医生、见习医

40、生书写的入院病历，经上级医师修改、补充、确认并签名以示负责后，上级医师可以不再书写入院 记录，但必须认真书写首次病程记录。18、入院不足 24 小时出院的，写 24 小时内入出院记录；入院不足 24 小时死亡的，写 24小时内入院死亡记录。19、患者因同一种疾病再次或多次住入同一所医院时， 书写再次或多次入院 记录。1120、对入院时诊断不明或不全面者，随着住院期 间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院 时据实填写病案首 页上的确诊时间、入院 诊断、出院诊断等。21、首次病程记录由经治或值 班的执业医师在交班前完成，最迟在病人住院后 8 小时内完成（必须由执业医

41、师书写）22、上级医师首次查房于病人入院 48 小时内完成，原 则上主治医 师查房应在病人入院后当天完成。记录由住院医师 完成。上级医师查房记录应有红色标记。23、病程记录一般每天一次。病危及病重病人根据病情 变化随 时记录，至少每天 1 次；一级护理的病人，至少每天记录 1 次；对病情稳定的病人，至少每天 3 次记录 1 次；对病情稳定的慢性病人，至少每天记录 1 次。由住院医 师完成。24、书写病程记录时首先标明日期（ 时间），另起一行将来具体内容；记录结束后签名不另起一行。25、新入院和手术后的病人天内应每天记录至少一次。由住院医师完成。26、阶段小结每月 1 次，住院医师完成。27、手

42、术记录由手术者及时（当班、当日）完成，特殊情况下由第一助手书写，但应有手术者审核签名28、手术后记录由参加手术的医生在手 术后及时完成。29、交班记录在交班前由交班者完成；接班 记录在接班后 24 小时内由接班者完成。30、转出记录有住院医师于转 科前完成；转入记录由转入科室的住院医 师于转入后 24小时内完成。31、出院记录由经治的执业医 师在病人出院时及时完成32、死亡记录由参加抢救的执业 医师在病人死亡后后及时 完成，最 迟不超过 24 小时。33、死亡讨论记录在病人死亡后 1 周内完成34、手术同意书、特殊检查或治疗同意书在手术或施行检查 前完成，必须由手术者签名35、普通会诊在 24

43、 小时内完成，急诊会诊及时完成，并由会诊者记录。36、病程记录、转入记录、手术记录、手术后记录、麻醉 记录、出院 记录、死亡记录、死亡病历讨论记录应另立专页。37、各种检查报告单应分门别类 按日期顺序呈叠瓦状粘贴 整齐。38、实验室及特殊检查报告单 ，应在收到报告后 24 小时内由 护士完成归入病历。39、按照有关规定需取得患者 书面同意方可进行的医疗活 动（如：特殊检查、特殊治 疗、手术、 实验性临床医疗等），应当有患者本人或受委托人签 署同意书；不具备民事能力的患者，应当由其法定代理人（监护人）签署同意书；为抢救患者，上述关系人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。40

44、、因实施保护性医疗不宜向患者 说明情况的， 应当使用授 权委托书，由其关系人签署同意书。41、使用表格病历必须是江苏 省病历书写规范所列的转科、专病表格式病历。42、如重新设计，需报省辖市卫生行政部门批准，报省卫生行政部门备案。43、医院实行主诊医师负责制，主诊医师是第一责任人，主诊医师应把好病历质量关。第十项 病案管理制度、医院病案管理执行国家卫生部医疗机构病历管理规定。2、医院设立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。123、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查病历首页填写和病历各部分是否完整、 ，同 时要

45、填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。4、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。 对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医 疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。5、住院病案原则上应永久保存。6、病人复印病历按有关规定执 行。第十一项 临床用血管理制度一、临床医师应认真学习和贯彻执 行医疗机构临床用血管理 办法和临床输血技术规范， 严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术 和血液保护技术，按照要求进行成分输血。二、输血前应按规定进行病毒四 项检查， 紧急输血应在输血前采血 备查。三、每次用血，均要填写临

46、床输血申请单。四、输血前应签署输血同意书 ，内容包括 输血的必要性和可能 发生的不良后果，以及病毒四项检查结果，因紧急用血 检查结果未回报时， 应在病毒四 项检查结果处注明“ 标本已采及采集标本时间，结果待回报 ，紧急抢救用血如家属不在场 无法签字时应向医务部或总值班报告。五、病房正常手术用血和治疗 用血应提前一天申请，由 经治医 师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科备血，双方进行逐项核对、 签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。六、紧急抢救用血由经治医生 电话通知输血科用血血型、用血成分及量， 输血科接通知后及时联系血源。经

47、治医生迅速将配血 单填写好后送达输 血，如无血型 应先由护士抽交叉血样送检。七、对于 Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必 须提前三天将申请单和血样送交输血科，以便与中心血站联系。八、配血者要逐项核对输血申 请单、 输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型，并常 规检查患者 Rh（D）血型等项目， 检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。九、血液发出后，必须将患者血液标本保留 24 小时备查；临 床输血完成后，输血科应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。应将血袋保留 24 小时，待患者无不良反 应后方可弃去。十、二人值班时，交叉配血试验由两人互相核

48、对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。十一、要认真做好血液入出库 、核 对、领发登记，有关资料需保存 10 年。十二、发生输血不良反应时，应立即通知输血科人员到现场 ，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录，封存血袋；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。十三、血液从储血室发出后一概不得退回。第十二项 医疗新技术准入制度一、医疗新技术准入项目分类13第一类：探索使用性技术，指医 疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技 术。第二类：限制使用性技术，指需要在限定范 围内和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术人员水平要求高，省级卫生行政部门公布的技术项

49、 目。第三类：一般诊疗技技术，指除国家或省 卫生行政部门限制使用外的常用 诊疗技术项目，但我院从未开展。二、新医疗技术业务的要素1、临床上全新的诊疗技术方法或手段；2、常规诊疗技术的新应用（包括 药物）；3、新的疾病或病型的发现与诊 治；4、新医疗技术业务的引进（包括新的 诊疗设备的使用）；5、常规诊疗技术核心内容的改 进和完善；6、超出当前诊疗常规规定范围 的其它技术业务。三、需提供的资料1、拟开展新技术项目名称、技术条件、设备条件、可行性论证、市场预测、效果 评估及效果追踪时间；2、首例患者姓名、性别、年龄、病情介 绍及预后估计；3、业务技术人员情况如：资质 、相关培 训或学习证明原件及其复印件、是否需要外请专家等；4、所用仪器设备的规范证明材料；5、国内外开展此项新医疗技术业务 的近况说明及主要参考文献的复印件，或有资质的资料检索机构的检索报告；6、相关的规章制度、技术操作规范、异常情况处理预案；7、希望医院协调、解决的问题。四、审批程序1、第一、第二类新技术项目审批程序；（1）临床科室讨论，完善所需资 料，科主任 签字；（2）医务科初审；（3）医院技术管理委员会审核；（4）院领导审批；（5）报市卫生局批准。2、第三类新技术项目由医务科 审批并备案。