1、第五章 营养和营养障碍性疾病,第一节 小儿营养基础 一、能量代谢 总能量消耗为 1、基础代谢率基础代谢2、食物的热力作用3、活动消耗4、排泄消耗5、生长所需,二、宏量营养素 1、碳水化合物 2、脂类 以乳类为主食的 35%50%其他的 25%30% 3、蛋白质 供能10%15%,三、微量营养素 1、矿物质 2、维生素 脂溶性 A D E水溶性 B C 3、水 婴儿 150ml/kg.d 成人 4050ml/kg.d,第二节 婴儿喂养,一、母乳喂养 人乳的特点1、营养丰富2、生物作用缓冲力小 免疫成分生长调节因子3、其他 人乳的成分 初乳 产后4天内 蛋白质含量最高过渡乳 产后514天 脂肪含量
2、最高成熟乳 14天 、不宜哺乳的情况,二、部分母乳喂养 三、人工喂养 牛乳的缺点 1、乳糖含量少2、宏量营养素比例不当3、肾负荷重4、缺乏免疫因子 牛乳的改造 1、配方奶粉 2、全牛乳的改造 加热、加糖、加水 奶量摄入的估计 1、配方奶粉摄入量的估计2、全牛乳摄入量的估计,婴儿食物转换 4个月 每天摄奶量1000ml 每次摄奶量200ml 添加原则 由稀到稠、由细到粗、由一种到多种、由少到多，婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。,第五节 维生素D缺乏性佝偻病,定义：是由于儿童体内维生素D不足使钙磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。 一、维生素D的生理功能 维生素D的来源及
3、代谢的调节见下页,食物中摄取 皮肤紫外线照射 维生素D 肝（25-羟化酶）25-（OH）D（+） 低血磷 高血磷（）肾（1-羟化酶）（）甲状旁腺素 降钙素（） +低血钙 高血钙1，25-（OH）2D,1，25-（OH)2D 的生理功能 1、通过促进小肠黏膜细胞合成结合蛋白使钙可溶性增加，促进小肠黏膜对钙磷的吸收。,2、促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢。 3、增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿磷的排出，提高血磷浓度，有利于骨的钙化作用。,二、维生素D的来源1、母体-胎儿的转运2、食物中的维生素D3、皮肤的光照合成,三、病因 1、围生期维生素D不足 2、日照不足 3、摄入不
4、足 4、生长过速 5、疾病因素 胃肠道或肝胆疾病 肾损害 6、药物影响 苯巴比妥 可使氧化酶系统活性增高 使维生素D分解加速,四、发病机制,维生素D缺乏肠道吸收钙、磷下降血钙下降甲状旁腺PTH分泌减少 PTH分泌增加 肾小管重吸磷下降血钙不能恢复正常 破骨细胞作用增加 低血磷手足抽搦症 骨重吸增加 血钙正常或偏低 钙磷乘积降佝偻病骨 骨钙化障碍,五、病理,钙、磷乘积40时，软骨细胞增殖、分化和凋亡程序紊乱，骨骺端骨样组织堆积，临时钙化带增厚，骨骺膨大，长骨生长停滞不前。,六、临床表现,初期 1、神经兴奋性增高（23月开始） 2、无骨骼病变，X线骨片可正常或钙化带稍模糊 3、血清25-（OH)D
5、3 PTH 血钙、磷 碱性磷酸酶正常或稍高 激期 1 、 神经精神症状更加明显。,激期 1、神经精神症状更加明显。 2、骨骼改变 头部 a颅骨软化 b 方颅 c前囟迟闭 d乳牙萌推迟 胸廓 a 肋骨串珠b 郝氏沟 c鸡胸或漏斗胸 四肢 a 手镯或脚镯 b“O”或“X”型 腿 脊柱后凸或侧弯 骨盆畸形 3、肌肉关节松弛 4、神经系统发育迟缓,5、血液生化改变： 血钙 血磷 钙磷乘积40 碱性磷酸酶 6、x线片骨骼改变： 常规摄腕部正位片长骨骨骺软骨带明显增宽 临时钙化带模糊不清呈毛刷样 骨样组织向干骺端四周伸出呈杯口状 恢复期 碱性磷酸酶需12月恢复正常骨骼x线片在治疗23周后重新出现临时钙化带
6、,后遗症期 见于2岁以上儿童， 可以有“O”或“X”型腿 方颅 鸡胸等,七、诊断,病史 临床表现 血生化 早期25-(OH)D3降低，是可靠的诊断标准。 x线,八、鉴别诊断,（一）、与佝偻病的体征的鉴别 1、粘多糖病 2、软骨营养不良 3、脑积水 4、先天性甲状腺功能低下 （二 ）、与其他病因所致的佝偻病 低血磷抗维生素D佝偻病（家族性低血磷） 远端肾小管酸中毒 维生素D依赖性佝偻病 a、型 b、型 肾性佝偻病 肝性佝偻病,九、治疗,1、口服维生素D 剂量50100ug，24周后改为预防量10ug 2、维生素D3 2030万IU 肌注 一次 23月后口服预防量,八、预防,1、围生期 2、婴幼儿
7、期,维生素D缺乏性手足抽搐症,一、病因及发病机制 1、维生素D缺乏早期 2、春季户外活动增多或应用维生素D治疗初期 3、其他 二、临床表现：手足抽搐 喉痉挛和惊厥 可伴有佝偻病活动期表现 1、隐匿型 血清钙浓度 1.751.88mmol/L没有典型症状面神经征 腓反射 陶瑟征,二、临床表现,手足抽搐 喉痉挛和惊厥 可伴有佝偻病活动期表现 1、隐匿型 血清钙浓度1.751.88mmol/L没有典型症状面神经征 腓反射 陶瑟征,2、典型发作 血钙1.75mmol/L 惊厥 ：主要表现 一般为无热惊厥 手足搐搦 喉痉挛,三、诊断,1、无热惊厥 2、发作后神志清 3、无神经后遗症 4、多在春季发病 5
8、、有佝偻病症状和体征 6、血钙1.751.88mmol/L,四、鉴别诊断,1、低血糖 2、低血镁 3、婴儿惊挛症 4、甲状旁腺功能减退 5、中枢神经系统感染 6、急性喉炎,五、治疗,1、急救处理 保持呼吸道通畅 止惊 ：10%水合氯醛4050mg/ kg/次保灌肠 安定0.10.3mg/kg/次静注 2、钙剂治疗：10%葡萄糖酸钙510ml加入葡萄液1020ml中静点或10%氯化钙口服。 3、维生素D治疗 症状控制后按佝偻病治疗法。,六、预防,1、日光照射 2、浓鱼肝油,第六节 蛋白质-热能营养障碍,一、蛋白质-热能营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿
9、。 消瘦型-能量供应不足 浮肿型-蛋白质供应不足 消瘦浮肿型-两者之间,、病因,1、长期摄入不足 2、消化吸收不足 3、需要量增多 4、消耗量过大、病理生理 1、新陈代谢异常 （1）蛋白质：摄入不足 负氮平衡 血清蛋白下降 水肿,（2）脂肪：脂肪动员 血清胆固醇肝内代谢 肝损害 （3）碳化合物：食物不足 消耗增加血糖下降 低血糖。 （4）水、盐代谢： 营养不良 脂肪消耗 细胞外液容量 浮肿ATP合成 细胞膜上钠泵障碍 细胞内Na+ 细胞外液低渗 低渗性脱水,（5）体温调节能力下降：热量不足、皮下脂肪薄、血糖低、脉率低周围血循环差,2、各系统功能低下 消化系统：消化液分泌减少 消化功能低下腹泻
10、循环系统：心肌纤维水肿 心肌收缩力下降搏出量减少 血压下降 泌尿系统：肾小管水肿 重吸收减少 尿量增加、比重下降。 神经系统：精神抑制、烦躁、学习能力下降。 免疫系统：非特异性功能和特异性功能均下降,（三）临床表现,1、体重不增。 2、体重下降。 3、皮下脂肪减少：腹部 躯干 臀部四肢 面颊 测量方法：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和食指 相距3cm处，与皮腹表面垂直90度角将皮脂层捏起，量其上缘厚度，度-0.80.4cm. 度-0.4cm. 度-脂肪层几乎完全消失。,4、精神状态：轻者无异常，重者精神萎靡反应差。 5、体温低。 6、食欲差，腹泻。 7、浮肿。,营养不良分度项目 度 度 度 体重正
11、常值 15%25% 25%40% 40% 身长 正常 较正常低 明显低正常 精神状态 无明显变化 情绪不稳、睡眠不安 精神萎靡、反应低下 肌张力 基本正常 明显减低、肌肉松弛 肌肉萎缩 腹部皮下脂肪 0.40.8 cm 0.4 cm 消失 皮肤颜色弹性 稍苍白 苍白弹性差 多皱纹、弹性消失,、并发症,1、营养性小细胞贫血。 2、各种维生素缺乏。 3、感染。 4、自发性低血糖。,、实验室检查,血清白蛋白减少、血浆牛磺酸减少、必需氨基酸减少、血清淀粉酶减少、脂肪酶减少、各种电解质浓度下降、生长激素增加（胰岛素样生长因子）,、诊断,年龄 喂养 体重 各系统功能等 分型和分度 体重低下-体重低于同年龄、同性别参照人群的中位数-2SD 生长迟缓-身长低于同年龄、同性别参照人群的中位数-2SD 消瘦-体重同性别、同身高参照人群的中位数-2SD,、治疗： 原则是 1、治疗合并症：如腹泻、自发性低血糖 2、调整饮食 3、促进消化：药物：B族维生素、胃蛋白酶、苯丙酸诺龙中医治疗 4、祛除病因 5、其他,、预后 、预防 1、合理喂养 2、防治传染病和先天畸形 3、合理安排生活作息制度 4、推广应用生长发育,
