1、杨 仲 田 中国辐射防护研究院 13934546499,内 容,第1章：工业辐照装置概述 第2章： 辐照装置的安全与防护 第3章：电子加速器辐照装置的安全与防护 第4章：事故案例与经验教训,第1章：概 述,工业辐照的定义工业辐照所用的辐射源工业辐照的应用现状,工业辐照的定义工业辐照，又称辐射加工，是指利用电离辐射与物质相互作用产生的物理效应、化学效应和生物效应，对物质和材料进行加工处理的一种核技术。辐射加工通常包括辐射加工和电子加速器辐射加工。,工业辐照所用的辐射源辐射源是指可以通过发射电离辐射或释放放射性物质而引起辐射的一切物质或实体。常见的辐射源有：放射性核素，加速器辐射源，核反应堆等。工
2、业辐照的辐射源可以分为两大类： （1）辐射源，包括钴60和铯137。 （2）加速器辐射源，包括电子束和X射线。,辐射源,图1.1 60Co 和 137Cs 的衰变纲图,电子束辐射源,图1.2 工业辐照常用的电子加速器,据不完全统计，全世界现有大型辐照装置210多座，总装源量超过7.41018Bq (2亿Ci)。其中，我国自主设计装源能力1.111016Bq (30万Ci) 以上的工业辐照装置约56座, 总设计装源能力1.481018Bq。其他各类辐照装置（包括研究用钴源）130余座。正在使用的电子束设施超过 1300 台。,工业辐照的应用现状,湿式贮源辐照装置全景图,干式贮源辐照装置全景图,伽
3、马辐照装置,电子束辐照装置,工业辐照装置的应用现状,医疗用品的灭菌消毒 材料辐照改性 食品贮存保鲜 农业应用 环境污染治理,第2章：工业辐照装置的防护与安全,1、辐照装置的分类,辐照装置的分类原则,1、国际原子能机构安全丛书 No.107 “射线和电子束辐照装置的辐射安全”（2006版） 2、GB 17568-2008 辐照装置设计、建造和使用规范根据辐照装置的设计，尤其是放射源的出入口控制和屏蔽，将辐照装置分成以下四类：,结构设计使得人身体不可能进入密封源和正在进行辐照的空间。国际原子能机构安全丛书 107,在任何时间都被屏蔽;,完全密封于由固体材料制造的干式容器中；,第 I 类 自屏蔽干法
4、贮源辐照装置,自屏蔽干法贮源辐照装置,不使用时是完全屏蔽的;,照射是在辐照室中进行的，而辐照室通过入口控制系统保证在照射时人员不能进入。国际原子能机构 安全丛书 107,密封于由固体材料制造的干式容器中;,第 II 类 固定源室干法贮源辐照装置 受控人员可进入的辐照设施，其中的密封源是:,固定源室干法贮源辐照装置,在任何时候都是密封的,结构设计和正确的使用方式使得人员进入密封源和正在进行辐照的空间受到限制。国际原子能机构安全丛书 107,放在一个注满水 的存放池中,第 III 类 湿法贮源水下辐照装置 一种辐照装置，其中的密封源是:,不使用时是完全屏蔽的;,照射是在辐照室中进行的，辐照室通过一
5、个入口控制系统保证在照射时人员不能进入。 国际原子能机构安全丛书 107,放在一个 注满水 的存放池中;,第 IV 类 固定源室湿法贮源辐照装置 人员进入受到控制的辐照设施，其中的密封源是:,固定源室湿法贮源辐照装置,2、辐照装置的组成,辐射源 源架及其操作系统 屏蔽防护系统 辐照货物传输系统（略） 控制系统 剂量系统 安全联锁系统 通风系统 水处理系统,辐照装置的组成,辐射源,表1 辐射源特性表,辐射源,放射源的分类,放射源的贮存,放射源在辐照室内的贮存方式有干法和湿法两种。干法贮源是在辐照室设置干式贮源井或贮源铅容器，放射源在非照射状态时退到井下或容器内。现在一般都采用湿法贮源，即在辐照室
6、内设一个深水井，让放射源在非照射状态时降入装满去离子水的水井底部的安全位置，当工作时被将其提升到地面上的工作位置。,源架源架是为盛载和布置放射源以形成特定辐射场的专用设备,一般由不锈钢材料制造。对源架的基本要求：(1) 放射源能安全可靠地装载在源架上；(2) 放射源的装卸方便；(3) 保证放射源不受机械损伤；(4) 提出水面后能迅速排空积水；(5) 源架的容量应该按装置最大装源能力设计,并要适当的考虑每年的补充量；(6) 为了保护源架的安全，应设有防止辐照物碰撞的保护装置。,常用的源架类型：(1) 线源(2) 筒状源(3) 单板源 (4) 双板源,筒心源架 单板源架,源升降系统 源架的升降通常
7、是用钢丝绳通过滑轮引出辐照室, 由升降操作系统在辐照室外完成的。源升降机具有以下功能：(1) 源架在井下存放位置和井上工作位置的定位；(2) 给出源架位置的指示；(3) 驱动系统的过力矩保护；(4) 断电自动降源；(5) 源架迫降；(6) 建立以升降源为中心的安全联锁。源架升降系统按驱动方式分为电动、液压和气动三种类型。目前采用气动及液压驱动较多。,屏蔽防护系统 辐照室主防护墙的屏蔽设计 辐照室迷道的屏蔽设计 辐照室屋顶的屏蔽设计 贮源水井深度 屏蔽防护门的厚度,控制系统 放射源升降的控制 产品传输系统的控制 辐照室门的控制 进、排风机的远距离控制 信号系统和智能语音报警系统数据管理和监控系统
8、,控制台,状态指示器,安全联锁系统辐照装置必须设有功能齐全、性能可靠的安全联锁系统，特别对人员和货物出入口、源架操作系统、货物传输系统等进行有效的监控和联锁。安全联锁系统由物理器件、机械或电器设施组成，并依赖自动控制系统的联锁设计实现。,剂量系统 辐射安全剂量监测 辐照工作场所的剂量监测 工作人员的个人剂量监测 贮源井水和钴源运输容器放射性污染的监测 辐照室内剂量场的测定 辐照产品吸收剂量的测量,通风系统,辐解过程会产生臭氧、氮氧化物以及其它的有毒气体。需要采取措施防止人员暴露于超过相关审管部门规定的浓度限值的有毒气体中。,通常采用能使辐照室中产生负压的通风系统。 连续地测量空气流，一旦该系统
9、失效，则将自动终止辐射。通常应用时间延迟联锁装置。,水处理系统现在绝大多数辐照装置采用湿法贮源系统。贮源水井基础用防水混凝土制造，内衬不锈钢覆面。为了避免水中的杂质腐蚀放射源，贮源井水要使用去离子水或蒸馏水。水质要求： 电导率：110S/cm pH值：5.58.5 氯（Cl-）离子：1ppm,3、辐照装置的防护与安全,相关国家标准,GB 175682008 辐照装置设计建造和使用规范 GB 102522009 (尚未正式发布) 辐照装置的辐射防护与安全标准,辐射安全设计原则：,（1）纵深防御原则 （2）冗余性 （3）多元性 （4）独立性,辐射防护原则：,（1）辐射实践的正当性 （2）辐射防护与
10、安全最优化 （3）剂量限制和潜在照射危险限制 （4）剂量约束和潜在照射危险约束,辐射源的安全,应当考虑火灾、爆炸、腐蚀和任何其它与密封放射源的使用有关的任何事项。影响因素:,密封源中放射性物质的活度 材料的辐射毒性、浸出性和溶解性化学性质和物理形态源的使用环境,辐射源的安全,湿法贮源的特殊要求：应该保证密封源在正常的水池存储条件下不被明显腐蚀。,还必须考虑限制源密封材料的热疲劳的要求。 源在水中应该是完全不溶解的 ，这样可以将容器破裂的后果控制在最小化。,辐射源的安全,湿法贮源的特殊要求：,源被腐蚀的照片,辐射源的安全,有关放射源的证明和文件,型号和标志/ 源的序列号； 核素、活度和日期； 特
11、殊形态证书； ISO 分类; 泄漏测试证书; 污染测试证书,源架的安全,密封源应该被牢固定在源架上，不能轻易移动。 用于源的定位与移动目的的装置，应该能够在辐射屏蔽物外采用源的升降系统控制。 源支持物或源架发生故障，若不能把源移入指定位置，可能导致辐射事故。,源架的安全,应该为辐射源提供有效的机械保护，以防止其受到诸如产品包装箱或运输容器等物项的干扰和损害。,不管是直接还是间接，产品定位系统不能与辐射源发生接触。这可以通过在产品定位系统中采用保护性隔板、导向杆或地板导向来实现。,屏蔽防护系统设计辐照室主防护墙的屏蔽设计 辐照室迷道的设计 辐照室屋顶的屏蔽设计 贮源水井深度 防护门的厚度 辐照室
12、内臭氧排除计算,屏蔽防护系统设计主要参考国家标准GB 102522009 辐照装置的辐射防护与安全标准,对于大型板源辐照装置，简单的点源、面源积分法计算是不合适的，由ICRP推荐并已在全世界通用的是”蒙特卡罗法”，它由专用的计算机程序MCNP计算，再根据不同的屏蔽材料，可得出一个具体辐照室各墙体的屏蔽厚度。,贮源水井,贮源水井,安装一个自动水位控制器，保持在预定的水位以上。,水池必须防渗，并且在所有可预见情况下都能保留水。,必须能承受运输源容器的重量，并且不会影响水池的完整性。,贮源水井（续）,水池的防护 安装物理屏障，如围栏或金属盖，防止人员偶然掉入源存储池中。,辐射监测仪 在离子交换柱上安
13、装固定式辐射监测仪，并且与安全控制系统联锁。如果污染达到预设的报警水平，源会回到其屏蔽位置并且水循环停止。,安全联锁系统,1、钥匙控制放射源的升降开关、辐照室人员通道门和货物通道门的开关必须采用同一把钥匙，或多把钥匙牢固串结一起，这一把钥匙或一串钥匙还必须与一台有效的便携式辐射检测报警仪牢固连在一起。必须保证该钥匙只有值班人员或安全员才能使用。,2、便携式辐射检测报警仪进入辐照室的操作人员必须携带与多用途钥匙（串）连接在一起的可携式辐射检测报警仪，在辐照室人员入口处应设置校验源（如10Ci的137Cs放射源），操作人员进入辐照室之前应用校验源检查辐射检测报警仪是否工作正常。,3、固定式辐射监测
14、仪 辐照装置的控制区内（辐照室迷道入口以内的区域）必须设置固定式辐射监测仪，探测辐照室内的剂量水平和确定源是在贮存位（安全位），还是在照射位（工作位），或是在升降途中。该辐射监测仪必须与人员通道门的联锁装置形成一体，以防止源未降至安全位置或辐照室内辐射水平较高时人员误入。 在货物出口处应安装固定式辐射监测仪，用于探测货物出口处的辐射水平。该辐射监测仪应与辐照装置控制台联锁，当出口处辐射水平超过预定值时，从辐照室携带货物通道出口处的传送装置将被停止运行，并且源将自动降至安全位。,4、警告标志 在通往辐照室的人员通道门上和货物进、出口上应设置明显可见的电离辐射警告标志，和显示源状态的指示器（灯），
15、源状态批示应包括源在安全位、工作 位和源在升降过程中。,5、辐照室人员通道门联锁装置辐照室人员通道门应设置安全联锁装置，并与源的升降联锁，只有当源在安全位时，才能将门打开；人员通道门未锁闭，源不能被得升；升源后此门被打开，源应自动降至安全位。人员通道门的内侧应设有开门按钮，误留在辐照室内的人员可以随时通过此按钮将门打开，从辐照室中撤离出来。,6、迷道内防人误入联锁装置辐照室为（包括人员通道和货物进、出通道）内应设置23道防人误入安全联锁装置（一般可采用光电装置），并与声光报警装置或降源联锁。源在工作位时有人误入，可以发出声光报警或使源降至安全位。,7、辐照室内紧急止动装置在辐照室内必须安装紧急
16、止动装置（一般为拉线开关），并与控制台联锁，当源被提升或源在工作位时，误留在辐照室内的人员可以阻止、迅速中断或终止辐照装置的操作，并将源降至安全位。,8、控制台上紧急止动装置在控制台上应安装紧急止动装置，可在任何时刻阻止、迅速中断或终止辐照装置的操作，并将源降到安全位。,其他要求以下安全要求是针对货物自动传输、水池贮源型辐照装置而言，对小型静态辐照装置，适用于动态辐照的相关安全要求可以适当放宽。,9、货物进出口门的控制货物进、出口处应设置联动门，通过货物启动门的打开和关闭。货物到达时该门自动打开，货物通过后，门应迅速关闭，以防止人员经货物进出口通道误入辐照室。,10、辐照室屋顶屏蔽塞联锁装置在
17、辐照室屋顶设有进源孔的辐照装置，其屏蔽塞应与控制台联锁，当移出屏蔽塞时，源不能被提升或使源降至安全位。,11、贮源井水处理和自动补水系统贮源水井应采用去离子水和设有井水处理系统，确保水质达到标准要求。贮源水井还应设有自动补水系统和水位联锁装置，当水位降至最小屏蔽层高度以下时，应自动补充井水，并将源降至安全位。,12、通风系统应根据设计装源量和辐照室空间大小设置通风系统，确保辐照室内臭氧及氮氧化物浓度低于标准要求。通风系统还应与控制台联锁，通风系统故障时，不能升源或源自动降至安全位。,13、辐照室内无人复位开关按钮在辐照室内应设置24个无人复位按钮，并与控制台联锁。每次升源前，操作人员必须进入辐
18、照室内完整巡视检查一周，依次按动无人复位按钮后方可升源。,14、断电降源 辐照装置在运行时出现断电超过10秒时，源应自动降至安全位。 15、烟雾报警 辐照室内应安装烟雾报警装置，并与降源联锁，遇有火灾险情时，源应自动降至安全位。,第3章：电子加速器辐照装置的防护与安全,电子束辐照设施的分类,国际原子能机构 安全丛书107 将电子束辐照设施分为两类。,第 I 类 有一种具有联动装置的整体屏蔽单元，由于屏蔽体的构造，使得人员在运行时的进入在身体上是不可能的。,第 II 类 其单元在屏蔽室内，屏蔽室通过入口控制系统保证在运行时人员不可进入。,电子束设施（第类）,电子束设施（第类）,电子加速器的组成
19、加速器主体系统（电子枪、加速管等） 高压系统 电子束流引出系统 控制系统 安全联锁系统 辅助系统（束下装置、冷却系统、真空系统、绝缘气体）,控制系统,1).加速器自动操作控制。操作加速器必须按先后次序操作，若发生误操作，联锁保护系统就立即起作用。 2).在加速器运行中连续诊断、测试和随时调整加速管内的真空度、加速器高压、引出窗膜温度等加速器运行参数，自动控制在设定值。 3).稳定地自动控制和调节电子束流、电子能量、束流斑点尺寸、扫描在窗膜上的位置等加速器性能参数。 4).加速器的运行状态与束下装置的运行状态自动同步。 5).对加速器运行状态远程诊断和巡检。,安全联锁系统,电子加速器的安全联锁系
20、统基本类似辐照装置： 加速器和靶厅的门必须装安全联锁装置，只有门关闭后才能产生辐射。 产生辐射的控制系统应该用开关钥匙控制。 在加速器厅、靶厅内工作人员易达到的地点，应设置紧急停机或断束开关。这种开关应有醒目的标志。 在通经辐射区的通路上，出入口和控制台上须安装工作状态指示灯，而在加速器厅和靶厅内醒目的地方装闪光式或旋转式红色警告灯及音响装置。 在辐射区应安装遥控辐射监测系统，当辐射超过预定的水平时，该系统可发出音响或（和）灯光信号。 加速器必须配备适当的辐射监测装置，如便携式监测仪，气体监测仪，个人剂量计。,电子束设施的设计安全,主加速系统失效的机理。 内置加速器参数监控。 内置远距离加速器
21、诊断。 加速器的运行参数（电压和电流）应与产品运输机构联锁。 调试与检验应当在其最大运行参数（电压与电流）下，且产品处置设备尽可能接近实际运行条件的电子束下，进行调试和检验。,电子束设施的设计安全（续）,暴露于电子束的材料应该是低原子序数，使韧致辐射最小化。,应根据最大能量、最大电流和最大原子序数的被照物质来进行计算，同时也要考虑受照产品的特点。应该考虑感生的 X-射线，特别是当加速管在辐照室外时更要如此。 迷道应该用铅或不锈钢屏蔽。,加速器X射线的发射率常数,屏蔽中某些特殊问题 孔道 为了防止辐射泄露，加速器的通风管道、水管、电缆管道、辐照材料的传输管道等应取“S”形或“U”形，在地沟的入口
22、或出口应有一定厚度的屏蔽盖板。 为了搬运大型设备，有时需要在屏蔽墙上留出足够大的孔洞，这些孔洞的位置也要尽可能避开束流方向或辐射发射率峰值方向。填塞孔洞时，混凝土块之间的垂直缝隙最好都用灰浆填充。,屏蔽中某些特殊问题 迷宫 迷宫的设计与建筑物的布局有关，但迷宫口位置应尽可能避开来自靶上的直接辐射，或应避开辐射发射率峰值的方向，并且在满足使用的条件下，迷宫的截面应尽可能小一些，有时为了节省建筑费用或空间，或为了补偿由于通道造成的屏蔽墙总体减弱效果的降低，在迷宫口设置附加屏蔽。,屏蔽中某些特殊问题 防护门 防护门的厚度应和相邻的屏蔽墙具有同等的屏蔽效果。门和墙之间应有足够的搭接，以减小散射辐射的泄
23、漏，通常门的两侧和顶部，门和墙的搭接至少为缝隙的10倍。为了减小通过门底部的辐射反射，应采用其他密闭缝隙的方法，常用的防护门有水门、混凝土门、铁门，或铁板与铅板组合门。,第4章：事故案例与经验教训,在19751994年间国际原子能机构报告了5起致死事故。,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,辐照装置事故,电子束辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教
24、训.国际原子能机构, 1996,电子束辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,电子束辐照装置事故,从工业辐照设施事故中获得的教训.国际原子能机构, 1996,放射事故的主要原因,设计缺陷。 满足冗余性的和多元性的安全系统能够防止多数事故。,没有安装辐射安全联锁系统，或被拆除、或容易失效。 当试图解决问题时, 人们采用各种手段绕过安全联锁。 在以上几个设施中，已经有人绕过安全系统。,当报警指示源没有处在安全的“屏蔽”位置时，当事人不能按指示警报辐射安全监督人员。,放射事故的主要原因（续）,当进入辐照室时，人们通常不使用便携式辐射监测仪 。这些事件表明 ，这一安全
25、预防措施明显而且简单。 (大部分卷入事故的运行人员没有佩带个人监测仪。),在一些事件中，管理部门容忍辐射启动安全联锁的拆除和故障。至少在一次事件中, 管理部门明显地准许了安装一个旁路，绕开安全联锁。,放射事故的主要原因（续）,有几个事件是在管理部门已经收到生产人员的安装保护挡板的建议之后发生的，管理部门没有引起足够重视。,许多事故发生在换班过程，因为此时只有一名受过培训的工人值班。,放射事故的主要原因（续）,运行人员根据所给的可用信息和指示采取了不当行动。 在一些案例中, 发生事故的人员没有经过有效培训， 或者受过培训的人作了错误判断。,从放射事故中获得的教训 （续）,冗余性的安全系统应能防止
26、多数事故。,如果没有仔细检查设备，安全将会打折扣 。 这要求考虑冗余度，避免单一方法失效以及人力因素。 任何没有将这些考虑有效地纳入思考的地方， 就会导致不安全情况。,运行机构必须对雇员提供系统检查和经常培训。,从放射事故中获得的教训（续）,责任重于泰山，安全高于生产。,卷入事故的人员对其工作所用装备的基本原理缺乏了解。比如 电子束的暗电流，或者臭氧的强烈味道和电离辐射与空气间相互作用的联系。,从放射事故中获得的教训（续）,预防和补救措施,如果实行，下述措施将极大改进工业辐照装置的安全性能，减少事故频度，并且当事故确实发生后减轻其后果。,资助机构 机构已经为发展中国家建设辐照装置提供了资助，这
27、些发展中国家的辐射防护基础机构现在还不是很有力，或者有些国家在辐照装置的许可和检查方面还没有充分的经验。,预防和补救措施(续),这些机构必须 认识到他们的安全职责并且促进针对辐照装置的辐射防护计划的发展和实施。,许可证持有者: 负责辐照装置的运行和辐射源的安全并遵守审管部门的法律要求 ；,预防和补救措施(续),对辐射安全负主要责任。高级经理必须认识到与一个辐照装置的运行相关的潜在危害，并且必须领导整个组织形成和保持一种强有力的安全文化意识。,设计人员、制造商、供应商、安装人员,预防和补救措施(续),应该为当地的运行与维护程序的编制提供充分的详细信息以便能够进行危险评估和为紧急情况制定规程。 必
28、须以当地语言提供安全信息。,承担着进行研究、测试和检验的主要职责以确保设施、设备和系统的安全设计和执行。,案例研究 - San Salvador（圣 萨尔瓦多） 事故,1989年2月5日，在 El Salvador共和国首都 San Salvador附近的一个工业辐照设施发生了一起放射事故。该设施中有正在用可移动源架的60Co 源进行照射灭菌的预包装医用产品。,案例研究 - San Salvador 事故（接上页）,当源架在照射位置卡住时发生了事故。 运行人员和两名其他工人绕过该辐照装置的已经降级的安全系统一起进入了辐照室去手动放开源架。,这三名工人受到高剂量辐照并引发急性辐射综合症。虽然进行
29、了治疗，但三名男性中的两人的腿被严重损害，需要截肢。,案例研究 - San Salvador 事故（接上页）,受到最高照射剂量的工人在事故发生6个半月后死亡；它的死是因为辐射导致的肺部损伤，治疗过程中持续的伤害使病情恶化。,这一事故包括两个截然不同但有联系的事件。,案例研究 - San Salvador 事故（接上页）,事件 1 1989年2月5日，星期日，三人在手工处理源架时受到照射。,在之后的整个一周 ，管理部门始终不清楚该事故的严重性并且让该设施继续正常运行。,2月10日 (5 天后) ，探测到辐照室中辐照水平升高并向供应商请求帮助。,这一事故包括两个截然不同但有联系的事件。,案例研究
30、- San Salvador 事故（接上页）,事件 2 源架在第一次事件中已经被损坏。这导致在该周中稍后一段时间发生了第二次事件，这次事件中，上面的源组件的所有 60Co 源棒被撞掉 。稍后在辐照室中发现一根活性源棒，其它的掉入水池中 。,获得的教训,许可证持有者 已经允许辐照设施，特别是相关安全部件，在经过一段较长时期后明显降级。,没有注意供应商关于升级安全系统的建议。,在他们的习惯中安全程序和培训已经恶化到无效的程度。,获得的教训（接上页）,这不但导致了事故的发生，而且意味着没有认识到初期的事故，事故中源架损坏导致了进一步的过剂量照射。 管理部门没能对设施未经安全许可或不正确运行所存在的严
31、重危险保持一种团体的认识。,生产比任何安全考虑都重要，以至于只有一个运行人员值班的事可能已经发生。,获得的教训（接上页）,如果供应商早期的建议被注意到，这个直接的事故原因 (货包卡住和变形，随后阻碍了源架的下降) 本来可以防止的。,审管部门和国家基础机构 缺少一个国家基础机构来监督放射安全，是没能鉴别和补救设施中放射安全缺陷，并对事故进行更为积极有效的响应的主要原因。,获得的教训（接上页）,虽然认识到需要更有经验的医学方面的职员和更好的设施，但在实施将病人转移到其它适合的医院方面还是有明显的延迟。,一旦事故已经引起注意和关注，应该迅速采取行动通知媒体代表，并通过他们告诉公众。,获得的教训（接上
32、页）,如果El Salvador 政府是“通告和援助公约”成员的话，向国际原子能机构报告事故本来也会得到有效地帮助。,辐射装置供应商 供应商提供的英文指导手册没有当地语言的版本。,获得的教训（接上页）,该手册在该工厂已经被翻译，但是该西班牙语文本是不准确的和不完整的。 该指导手册包括生产方面的安全事项，但是没有单独论及这种重要事件 。,出于人员安全的原因，供应商没有派人到该工厂因而没能发觉严重的安全缺陷并采取正确的措施。,获得的教训（接上页）,在确认水池中60Co源棒的初始清单时有明显的延迟，而这本来能够保证除了那些本底以外不导致进一步的照射。 该设施有绕过防护系统的事件的长期历史，虽然这使得对该设施的评估很困难，但没有基本的设计缺陷被鉴别出来。,由于遵循正常的管理程序而不是适合于应急的特别程序，几个政府和政府间组织合作进行的向El Salvador 提供的专家帮助被阻碍，帮助主要在医疗治理、物理剂量和事故调查等方面。,合作,辐照室,未标记的控制台,水处理工厂,控制和其他设备,病人 A ( 26 天),病人 B (26天),谢 谢,
