1、马兜铃酸肾病,最早1964年 吴松寒 两例因服用大剂量木通导致急性肾功能衰竭1993年比利时学者 因服含广防己和厚朴的中草药减肥治疗后，发生肾间质纤维化,“中草药肾病” Chinese herbal nephropathy (CHN) “马兜铃酸肾病” Aristolochic acid nephropathy (AAN),病因,导致AAN的单味中药： 关木通、汉中防己、马兜铃、广防己、天仙藤、青木香、朱砂莲、寻风骨,中成药包括：龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、分清五淋丸、排石冲剂、八正散等,病因：,误用： 关木通 川木通 广防己、汉中防己 粉防己,病因：,剂量：按药典规定木通
2、用药0.1g/(kgd)即5g/d。文献报道引起肾损害的病例，服用的木通每日总量是1020g，多数达到50200g。,病因：,时间： 绝大多数的慢性马兜铃酸肾病的患者服药时间往往较长。,病因,除此以外，还要考虑以下几方面： 药物之间的配伍 个体差异 引起药物性肾损的危险因素 是否伴有其他肾脏疾病,发病机制,马兜铃酸肾病的发病机制尚不十分清楚，可能主要涉及几方面：1、肾小管上皮细胞坏死或凋亡,马兜铃酸 细胞内钙浓度 肾小管上皮细胞凋亡急性肾小管变性坏死,2、肾间质成纤维细胞增生或活性增高，导致间质细胞外基质增多、间质纤维化；3、引起肾小管上皮细胞转分化，转变为肌成纤维细胞；,4、马兜铃酸的DNA
3、加成物（DNA adducts)的存在，促进肾间质纤维化过程的发生，且与癌变有关；5、马兜铃酸损伤肾小血管壁，引起缺血，导致小管萎缩及间质纤维化；,6、马兜铃酸具有“胞浆毒”特征，可引起肾脏的慢性损害；7、免疫机制。,临床分型,根据马兜铃酸肾病的临床表现、病理改变，可分为三种类型：急性AAN慢性AAN肾小管功能障碍型,急性AAN,均有短期大量服含AA药物史 急性肾衰竭 蛋白尿，伴少量红细胞及管型，尿糖（+） 肾外表现：贫血、恶心、呕吐等 高血压不常见,急性AAN,病理： 大体表现：与急性肾小管坏死相似。 光镜：主要表现肾小管坏死，肾间质水肿，细胞浸润不明显。 电镜：小球脏层上皮细胞部分足突融合
4、。,急性AAN,预后：较好，但远较一般ARF慢。部分患者会发展为不可逆的慢性肾衰。,慢性AAN,常有多年间断少量服用含AA药物史 肾小管及肾小球功能损伤表现 轻度蛋白尿伴肾性糖尿、低渗尿 贫血出现较早 血肌酐升高 后期肾脏缩小，大小可不对称,慢性AAN,病理： 大体：肾脏体积缩小，质硬韧，切面苍白，皮髓质分界不清。 光镜：广泛少细胞性肾间质纤维化，肾小管萎缩和消失，呈慢性小管-间质肾病。 电镜：肾间质可见束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚，肾小球基底膜皱缩，毛细血管壁塌陷。,慢性AAN还可伴发泌尿系移行上皮细胞癌。,慢性AAN,预后：肾功能损伤进展速度不一。最终为尿毒症，时间6个月至10年不等。,
5、肾小管功能障碍型,也称为肾小管酸中毒伴范尼可综合征 乏力、口渴、多尿及夜尿增多等 轻度蛋白尿 血清肌酐及尿素氮往往正常,肾小管功能障碍型,病理：主要为肾小管变性 大体：基本正常 光镜：近端肾小管上皮细胞扁平，部分崩解脱落 电镜：与光镜相似,急进性马兜铃酸肾病 ？,急进性AAN,数月频繁小量服用含AA药物史 即使停药，肾损害的持续快速进展 常在6个月1年后肾脏缩小，进入终末期肾损， 肾性贫血常出现早。,AAN的临床特征,1、以肾小管间质损害为主；2、贫血出现早而且重，与肾损伤程度不平行；3、轻度蛋白尿，以小管性低分子量蛋白为主；,4、肾穿结果不同于一般药物所致的慢性间质损害；5、肾功能表现常为非
6、少尿型肾衰，易漏诊或误诊；6、临床症状不确定，易与原发性肾脏疾病表现混淆。,7、须警惕泌尿系统的恶性肿瘤；8、绝大多数患者预后不良，须进行透析或肾移植治疗,鉴别诊断,巴尔干肾病：是一缓慢进展的小管间质性肾病，局限地分布于巴尔干半岛，具有流行性和家族发病倾向。,治疗,尚无特效疗法，目前治疗方案均有争议！,治疗,1、及早停药;2、尽快促进药物的排出;,治疗,3、肾上腺糖皮质激素及早应用，可延缓病程的进展，但临床资料尚少。用法：泼尼松1.0mg/kgd治疗1个月后，每2周减 0.1mg/kgd。最后以0.15mg/kgd维持。,4、对症处理酸中毒、贫血、高血压及早期肾功能不全等表现，给与适当的对症支
7、持治疗。,其他可能有一些疗效还包括：钙拮抗剂、免疫抑制剂、ACEI、ARB及冬虫夏草等。有报道，早期应用ACEI、ARB及冬虫夏草可以防止或减轻间质纤维化的进展。有资料显示，百令胶囊加泼尼松治疗慢性ANN可明显减慢病情的进展。,5、替代治疗对于已经到达终末期肾衰的病人，需适当采取透析替代治疗或肾移植。,预防,预防为主加强对含有马兜铃酸中草药的认识 例如：关木通、广防己、马兜铃等，以及中成药如：甘露消毒丸、龙胆泻肝汤、排石汤等。,预防,严格掌握用药剂量，应从最小剂量开始并短期使用为宜。已有肾脏病的患者，应尽量避免应用此类药物。减少剂量，延长用药间隔时间。,小结,早发现、早诊治、早治疗用药史 肾小管功能相关症状 实验室检查：肾小管蛋白尿、贫血 肾穿确诊,
