1、病理学教研室 赵大华,第八章 消化系统疾病,第二部分,概 述肝脏的结构,正常肝脏,肝 脏,1、肝小叶：肝细胞、肝血窦、中央静脉、窦周间隙、胆小管2、肝门管区：小叶间静脉、小叶间动脉、小叶间胆管3、肝内血液循环：门静脉、肝动脉4、肝内胆汁排出途径,A,病毒性肝炎 酒精性肝病 肝硬化 肝代谢性疾病与循环障碍 胆囊炎与胆石症 胰腺炎,内 容,第八节 病毒性肝炎 概述：viral hepatitis 定义：是指一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。 分类：甲、乙、丙、丁、戊、庚,病因及发病机制 各型肝炎病毒的特点病毒分型 病毒大小性质 传染途径HAV 27nm 单链RNA
2、 肠道HBV 43nm DNA 密切接触输血注射HCV 30-60nm 单链RNA 同上 HDV 缺陷性RNA 同上HEV 32-34nm 单链RNA 肠道 HGV 单链RNA 输血注射,各型肝炎的临床特点 肝炎分型 潜伏期 转成慢性肝炎 暴发性肝炎 发生肝癌 甲型肝炎 2-6W 无 0.1-0.4% 无 乙型肝炎 4-26W 5-10% 70% 极少 有 丁型肝炎 4-7W 共同感染5% 共同感染 有重叠感染80% 3-4% 戊型肝炎 2-8W 无 合并妊娠20% 不详 庚型肝炎 不详 无 不详 不详,发病机制： HAV、HDV可直接损伤肝细胞。 HBV引起肝细胞损伤与型变态反应有关HBV、
3、HCV、HDV感染与肝癌有关,HBV在肝细胞内复制,HBV释放入血,肝细胞表面留下病毒抗原,机体免疫系统,致敏淋巴细胞,B细胞产生特异性抗体,临床病理类型与病毒数量、毒力和机体免疫反应有关： 免疫功能正常，病毒数量少毒力低急性普通型肝炎； 免疫功能过强，病毒数量多毒力强重型肝炎； 病毒感染，免疫功能不足慢性肝炎； 免疫功能耐受或缺陷无症状病毒携带者。,基本病理变化 肝细胞变性坏死 炎细胞浸润 肝细胞再生 间质反应性增生和小胆管增生,肝细胞变性坏死 肝细胞变性： 细胞水肿：胞质疏松化气球样变 嗜酸性变： 肝细胞坏死 嗜酸性坏死：嗜酸性小体，属细胞凋亡。 溶解性坏死：不同肝炎类型坏死范围和分布不同
4、。,点状坏死：spotty necrosis 常见于急性普通型肝炎。 碎片状坏死：piecemeal necrosis 常见于慢性肝炎。 桥接坏死：bridging necrosis 常见于中度与重度慢性肝炎。 大片坏死： 常见于重型肝炎。,气球样变,胞质疏松化,肝细胞变性,点状坏死,嗜酸性变,嗜酸性小体,嗜酸性小体,急性普通型肝炎（点状坏死）,点状坏死,碎片状坏死,碎片状坏死,胞浆疏松化,碎片状坏死,肝细胞再生-双核细胞,纤维间隔,临床病理类型 病因分类：甲 乙 丙 丁 戊 庚 临床病理分类：急性无黄疸型急性 急性黄疸型普通型 轻度慢性 中度重度急性重型肝炎亚急性重型肝炎,重型,急性普通型肝
5、炎： 病理变化 肉眼观：肝脏肿大，质较软，表面光滑。 镜下： 广泛变性； 坏死轻微； 轻度炎细胞浸润。,急性普通型肝炎（点状坏死）,临床病理联系： 肝区疼痛； 血清谷丙转氨酶升高； 肝功能异常，严重出现黄疸。 结局： 多在6个月内治愈，部分转为慢性。 乙型5-10%，丙型70%。,慢性普通型肝炎： 指病毒性肝炎病程持续半年以上者。 分型：根据炎症、坏死、纤维化程度分三型 轻度慢性肝炎： 中度慢性肝炎： 重度慢性肝炎：,轻度慢性肝炎：点状坏死，偶见碎片状坏死，汇管区纤维增生，肝小叶结构完整。 中度慢性肝炎：坏死明显，中度碎片状坏死，桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。 重度慢性
6、肝炎：坏死重且广泛 重度碎片状坏死 、大范围桥接坏死、肝细胞不规则再生、纤维间隔分割肝小叶结构，晚期可形成假小叶，早期肝硬化。,毛玻璃样肝细胞 见于HBsAg携带者和慢性肝炎 HE：肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样。 EM：HBsAg呈线状或小管状，积存在内质网池内。 免疫荧光和免疫组化：HBsAg阳性反应,免疫组化检测HBsAg,重型病毒性肝炎： 最严重，较少见 分两种： 急性重型肝炎； 亚急性重型肝炎。,急性重型肝炎： 病理变化 肉眼观：肝体积明显缩小，重量减至600800克；质地柔软，被膜皱缩；切面黄色或红褐色，又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。 镜下： 弥漫性大片
7、坏死； 肝窦明显扩张，充血甚至出血； 大量炎细胞浸润； 肝细胞无明显再生现象。,急性重型肝炎（急性黄色肝萎缩）,急性黄色肝萎缩,急性重型肝炎,临床病理联系： 肝细胞性黄疸； 出血倾向； 肝性脑病； 肝肾综合征。 结局： 大多在短期内死亡，死亡原因有肝功能衰竭、消化道大出血、肾衰、DIC。 少数转为亚急性。,亚急性重型肝炎： 病理变化 肉眼观：肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈结节状；切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节呈黄绿色。 镜下： 肝细胞大片坏死； 结节状肝细胞再生； 明显炎细胞浸润。,第九节 酒精性肝病 概述：alcoholic liver disease
8、是慢性酒精中毒的主要表现之一。 病理变化： 脂肪肝； 酒精性肝炎； 酒精性肝硬化。,发病机制：酒精对肝有直接损伤作用1. NADH/NAD比值增高的效应2. 自由基的产生3. 乙醛的毒性作用4. 营养缺乏,第十节 肝硬化 概述：liver cirrhosis 定义：是由于肝细胞弥漫性变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，三种改变反复交错运行，导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病 。 表现：门脉高压和肝功能障碍 年龄：2050岁,分类：无统一方法 国际纯形态分类： 大结节型、小结节型、大小结节混合型、不全分割型。 我国的综合分类法： 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性。
9、,门脉性肝硬化： portal cirrhosis，相当于小结节型。 病因及发病机制： 病因尚未完全清楚 病毒性肝炎： 慢性酒精中毒： 营养不良： 有毒物质的损伤作用。,肝硬化发病机制模式图,病理变化： 肉眼观： 晚期：肝体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的小结节。结节大小相仿，直径0.150.5之间。肝被膜增厚。切面见有圆形或类圆形岛屿状结构，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。,门脉性肝硬化,镜下： 假小叶： 定义：指正常肝小叶结构破坏，由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。 特点：肝细胞排列紊乱；中央静脉缺如、偏位或两个以上；可
10、见再生的肝细胞结节。 纤维间隔：宽窄一致，少量炎细胞浸润，见小胆管增生。,临床病理联系： 门脉高压症： 肝功能障碍：,门脉高压症： 正常812H2O，肝硬化时可达3050H2O。 原因： 肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻； 假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦； 肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使动脉血流入门静脉内。,门脉高压症： 主要表现： 慢性淤血性脾肿大； 腹水； 侧支循环形成； 胃肠淤血、水肿。,慢性淤血性脾肿大： 肉眼观：脾大，重量增加。 镜下：脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩，红髓内纤维
11、组织增生。 腹水： 门静脉压力升高使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增大； 低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低； 醛固酮、抗利尿激素灭活减少，血中水平升高，水钠潴留。,侧支循环形成： 食道下段静脉丛曲张：破裂可引起致命性大出血； 直肠静脉丛曲张：形成痔核，破裂引起便血； 脐周浅静脉扩张：形成“海蛇头”。 胃肠淤血、水肿： 可出现腹胀、食欲不振。,食管静脉曲张,痔静脉曲张,肠粘膜水肿,肝功能障碍： 主要表现： 蛋白质合成障碍； 出血倾向； 胆色素代谢障碍； 对激素的灭活作用减弱； 肝性脑病。,蜘蛛痣,预后 早期 消除病因，及时治疗，不仅肝功能有所改善，甚至增生的纤维结缔组织也可消退。
12、肝硬化发展到相当程度，形态结构上难以恢复正常，及时治疗，病情相对稳定患者无自觉症状，肝功能亦可正常。 晚期 严重的并发症并引起死亡肝昏迷、食管下段静脉曲张破裂出血 继发感染、肝癌,坏死后性肝硬化： postnecrotic cirrhosis，相当于大结节型和大小结节混合型。 病因及发病机制： 病毒性肝炎： 药物及化学物质中毒。,病理变化： 肉眼观： 肝体积缩小，变硬，以左叶为甚。肝变形明显，结节大小悬殊，最大直径56。切面纤维组织间隔宽，且厚薄不一。 镜下： 假小叶： 纤维间隔：,坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化： biliary cirrhosis，由胆道阻塞，胆汁淤积引起。多相当于不全分割型。 分类： 原发性： 继发性。,胆汁性肝硬化,第十一节 肝代谢性疾病 与循环障碍 了解,第十二节 胆囊炎与胆石症 胆囊炎和胆管炎 急性胆囊炎和胆管炎 慢性胆囊炎和胆管炎 胆石症 色素性结石 胆固醇性结石 混合性结石,第十三节 胰腺炎 急性胰腺炎 急性水肿性（间质性）胰腺炎 急性出血性胰腺炎 临床病理联系：休克、腹膜炎、酶的改变、血清离子的改变 慢性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,
