1、肾性骨病的防治,中日友好医院 血透中心,肾性骨病（骨营养不良）,慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。,肾性骨病的病因,继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒活性维生素D3相对或绝对不足铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织,肾性骨营养不良的常见类型,高骨转运和高PTH水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢低骨转运和低正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动力骨病,钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险钙磷乘积的升
2、高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有 关,钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性,Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040. Hting J. Chest. 1994;105:383-388.,1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.,心脏钙化的后果,钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.,缺血性心脏病,左室功能失调,心脏
3、衰竭,左室功能失调,心律失常,死亡,钙负荷的来源,饮食摄入 钙补充 含钙的磷结合剂 维生素 D 替代治疗 (增加钙吸收) 透析液,含铝的磷结合剂 缺钙,以往的实践,需要高钙透析液来维持血钙浓度 和抑制PTH分泌,含钙的磷结合剂 维生素 D疗法,时过境迁-现代的实践,高钙透析液促进高钙血症,透析怎样导致钙的流入?,高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症,Ca+,透析病人处于正钙平衡过量的钙到哪里去?胃肠道 血浆 骨骼 血管,维生素D应用的注意事项1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca11mg/dl）或CaP60-65则要减
4、量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。当PTH正常2倍时,应减少剂量或停用。,4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作DFO试验，并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地 黄毒性，致心律失常。6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD影响婴儿。7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需要用低钙透析液,维生素D应用的注意事项,钙磷代谢紊乱及防治,HD
5、透析液钙含量 高钙 2.251.88mmol/L(4.53.75mEq/L; 97.5mg/dL) 常用钙 1.51.75mmol/L(3.03.5mEq/L;67 mg/dL) 低钙 1.251.0mmol/L(2.52.0 mEq/L; 5 4mg/dL),钙磷代谢紊乱防治策略-1,Ca x P：Block指出应不大于55, 比目前标准70明显小。血Ca的合理范围 9.29.6 mg/dl， P 2.55.5 mg/dl。 美国：60% HD病人血P5.5 mg/dl, 40% Ca x P60。 我中心:血P5.5 mg/dl占35% , Ca x P60占22 %. Chen H认为钙
6、平衡与年龄有关，35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。,钙磷代谢紊乱防治策略-2,透析液钙浓度个体化: 20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。 低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。,钙磷代谢紊乱防治策略-3,限磷: 充分透析 高蛋白饮食下很难做到, 高蛋白低磷食品-维凯奶粉。 磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。 醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍 新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。 逆转转
7、移性钙化最好的办法是肾移植,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis fibrosa)骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积0.5%，骨形成率（Bone Formation Rate, BFR）升高,并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进 有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症,临床表现常见的症状： 骨痛、关节不适、瘙痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬,实验室检查 血清总钙及游离
8、钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素（Osteocalcin )水平升高,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）,不含钙、无铝的磷
9、结合剂盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析,继发性甲旁亢的治疗,补钙及降磷。 活性维生素D3的应用。 活性维生素D3冲击治疗。 超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。 超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术 甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植,1,25(OH)D3的应用 口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙
10、、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,活性维生素D3冲击治疗,血清iPTH正常4倍。血钙11mg/dl应减半冲击.Ca x P 60, 按高磷方案处理（停止冲击）.必要时予低钙透析液透析.,继发性甲旁亢的治疗,靶目标: 血浆iPTH在正常值上限的2-3倍 继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂 高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P5.5mg/dl , Ca x P55 个体化选择透析液钙浓度.,每周2次 iPTH 250-500pg/mL，每次1-2g iPTH 500pg/mL，每次 2-4g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最
11、低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用,iPTH的目标值,研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL,应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用,转移性钙化如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转移性钙化的危险增加控制血钙水平: 9-11mg/
12、dl血磷水平: 3-5.5mg/dl钙磷乘积 55-65,铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积,协助诊断铝中毒性骨病的生化指标,血清铝：正常值120g/L可能不能正确反映组织中的铝负荷 去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷,去铁胺试验：小剂量DFO试验 血透病人透前取血查血清铝(AL1) ，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝(AL2) 腹透病
13、人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝(AL2-AL1=AL),AL50g/L为阳性 有报告: AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%,应用DFO可能的副作用,视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险,铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年-1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝,谢谢大家！,
