1、病历书写与医院管理,杨建南,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 成 员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员,2006-12-13,病历书写与医院管理,举证责任倒置 医院管理年评价 医疗费用偿付 医疗质量 科研 教学,病历书写与医院管理,病历书写与医疗付费DRGs，国际疾病分类，手术操作分类 手术切口分类 病历书写基本规范与知情告知 四川省住院病历评分标准 病历质量控制,病历书写与医疗付费,医疗付费模式,按服务项目支付 单病种付费模式 DR
2、Gs付费模式 （DRGs and PPS）按诊断相关分类预付制 病例组合：按疾病严重程度分类按资源消耗分类（DRGs）,医疗付费模式,基于诊断对病人进行分类 DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用联系起来 资源消耗相近的分到一组,DRGs的指导思想,通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制,DRGs的概念,诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG
3、s）是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人分入500600个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿,DRGs的概念,美国基本的DRGs编码是1976年Yale大学卫生研究中心Mill等人在对70万份出院病历总结的基础上研究成功，由美国卫生部财务管理署（HCFA）于1983年公布，疾病诊断是基于ICD-9-CM 1988年公布了AP-DRGs 1993年公布了APR-DRGs 2001年发布了IR-DRGs,DRGs的概念,除了用于付款分类外，DRG标准还被广泛地应用于医学经济学的研究和医疗质
4、量的控制比较方面 DRGs用于医疗费用支出制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账,ICD9CM第一诊断41091：急性心肌梗塞,主要疾病分类MDC5：心血管系统疾病,手术操作：球囊扩张术,合并症(CC)与并发症(Major)？ 第二诊断,25000：2型糖尿 病无并发症 CC: No Major CC: No DRG: 111,71000：系统性 红癍狼疮 CC: Yes Major CC: No DRG: 110,78551: 心源性 休克 CC: No Major CC:
5、 Yes DRG: 549,心脏病人划分DRG组的逻辑,推广应用DRGs的国家和地区,美国 澳大利亚 西班牙 瑞士 捷克 意大利 日本 中国台湾,DRGs与单病种收费,不同之处 可行性 DRGs的局限性 我国使用的编码ICD-10，DRGs 采用的是ICD-9-CM 我国疾病分类编码水平现状 DRGs在我国医疗付费方面应用的趋势,诊断书写与疾病编码,诊断书写与疾病编码,医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤 疾病诊断的构成病因病理部位临床表现 腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌,诊断书写与疾病编码,移行上皮细胞癌 M8120/3 腺癌 M8140/3 小细胞癌 M80
6、41/3 心肌梗死 I21.9心内膜下(急性)(非透壁性) I21.4慢性 I25.8透壁性 I21.3后壁（真性） I21.3 梅毒性 A52.0+,I52.0*,主要诊断填写原则,本次治疗中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病在前 本科治疗的疾病在前 已治疗的疾病在前，未治的疾病和陈旧性的情况在后 一般不选呼吸循环衰竭为主要诊断 一般不选临床症状为主要诊断,手术名称书写与编码,影响手术编码的修饰成分,解剖部位手术方式手术入路手术伴随的其他情况手术目的疾病性质,影响手术编码的修饰成分,晶状体摘除术部位术式 奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜部位术式目的器械,手术操作编码
7、步骤,主导词索引核对类目表,视网膜冷冻术冷冻疗法 撕裂的修补 14.22损害的破坏 14.32再附着 14.52剖腹探查术探查，腹部54.11 钢板内固定取出术 去除，固定装置，内部的78.60,手术名称的描述与编码,激光治疗 86.3 皮肤或皮下组织损害的破坏术 14.24 脉络膜损害的破坏术 14.34 视网膜裂孔修补术 14.54 视网膜脱离修补术 48.33 直肠损害的破坏术 ,手术名称的描述与编码,食管胃的吻合术（胸腔内） 42.55 食管胃的吻合术（胸骨前或胸前 ）42.62 不用内固定的骨折闭合性复位术 79.0_ 用内固定的骨折闭合性复位术 79.1_ 不用内固定的骨折开放性复
8、位术 79.2_ 用内固定的骨折开放性复位术 79.3_,手术切口分类,切口愈合统计范围,只限于初期完全缝合的切口 不在统计范围之内： 切开引流的切口 部分缝合的切口 片状植皮的创面,类切口（无菌切口）,在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口 如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹手术切口 单纯疝修补术 甲状腺手术 单纯骨折切开复位术 开颅术,类切口（可能沾染的切口）,手术切口有沾染的可能 手术中必须切开或离断与体表相连通并有沾染可能的空腔器官的手术切口 消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口 切开新近愈合的切口,类切口（沾染切口）,临近感染区域组织或直
9、接暴露于污染或感染物的切口 十二指肠溃疡穿孔修补术 肠梗阻坏死手术 与口腔连通的手术切口：唇裂、腭裂手术 某些胆道手术,切口分类有困难时的原则,切口分类有困难时，一般定为下一类 不能确定为“类”者，可以“类”计 不能确定为“类”者，可以“类”计,切口愈合分为三级,甲级 愈合优良：没有不良反应的初期愈合 乙级 愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓 应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等 丙级 切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理,手术切口分类辨析,阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术 清创缝合术 骨折切开复位术
10、 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,切口分类错误引发的问题,病历书写基本规范解读,病历书写要适应新形势,医疗体制改革 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证责任倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗？,多处修改的病历的证据作用如何？,病历书写注意事项,在病历中不得摹仿
11、他人或代替他人签名 用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写 内容真实完整，重点突出,术语及用语辨析,心肺腹未见异常 继观/继观病变/密切观察病情变化 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查 青敏（）,审签病历的要求,带习教学医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用正确方法修改病历，并签名，注明审改日期，若修改较多，应交实习生重抄 主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔审改、签名，并注明审改日期,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样，病人出院时，诊断与入
12、院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,首页与病程中的三级医师,病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 科主任是行政职务，不属三级医师分类,首次病程记录书写要求,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分,病程记录时间
13、要求,危重病人随时书写，每天至少一次， 时间记录到时分 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次,与病历书写基本规范的不同之处,危、重合一；3天；5天,病程记录书写内容要求,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病危者的病程记录要求,根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟 每日的病程记录要反映上级医师的意见，但其格式可不用主治/主任医师查房抬头,病程记录与其他记录的关系,医嘱 检查报告单
14、 护理记录 与其他记录的一致性,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录时间要求 病 危 者入院后当天 病 重 者入院后次日 一 般 病 人入院后48小时以内节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录内容的要求 核实下级医师书写： 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提
15、出下一步诊疗计划和具体医嘱,上级医师查房记录的要求,正副主任医师首次查房记录时间的要求 72小时以内应有正、副主任医师查房记录（四川省对三级医院要求） 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定病人七天内,上级医师查房记录的要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求 主治医师查房时间在前，正副主任医师查房在后,对住院病人加强告知,入院须知 授权委托书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 高价值医疗耗材使用同意书,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解
16、的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加“其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性 并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务；风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现 并发症，医师能免责吗？,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项
17、目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项,关于手术同意书属医疗合同， 是否应一式两份的争论,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 某院2005年专项检查：住院病人授权委托缺陷88 % ；手术告知缺陷42.3 % ；麻醉告知缺陷28.8 % ；有创及特殊检查检查治疗同意书缺陷36.6%；特殊用药同意书缺陷11.14 %,手术病历有关要求,手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（各类手术必须） 术前讨论（中等以上的手术要求
18、） 手术同意书以及麻醉同意书，患者、授权委托人和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录,手术病历有关要求,手术后 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录,手术病历有关要求,手术后 麻醉记录单 麻醉医师查看病人的记录,医院规定 必须由住院医师书写的记录,入院记录 首次病程记录 交接班记录 抢救记录 手术记录,其 他,超范围执业 合理治疗 合理检查 合理用药 告知 打印表格的签名 实习生或试用期医务人员书写的医嘱,涂改 签名难以辨认 检查报告病人基本信息错误 低年资住院
19、医师按规定书写入院病历的问题 重新审视医疗表格,思考：病历完成的时限,即时 6小时内 8小时 24小时 当天 次日 48小时内 72小时内,每天1次 2天1次 3天1次 每周2次 7天1次,注 意,不可遗失病历！,四川省住院病历 评分标准,病历质量分为三级90分及以上 甲级75-89.9 乙级75分以下 丙级,单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 患者入院24小时以上无入院记录,抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员
20、书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 首页空白,严重缺陷（乙级，共29项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成,入院记录、再入院记录未在24小时内完成 由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录 首次病程记录未在8小时内完成 抢救记录未在6小时内完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 入院48小时内无主治医师首次查房记录,危重病人未按规定记录病程 危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录 实习或试用期医务人员书写的日
21、常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名 住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成,无输血同意书或无签名 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录,无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书,一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白
22、或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认(3分/项),出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项） 连续3天（慢性病5天）以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致,病历质量控制,病历质量的责任人,院长是医院医疗质量的第一责任人 科主任是科室医疗质量的第一责任人 各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等 医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控,病历质量控制的三个环节,基础质量 环节质量 终末质量,目 标,持续改进 提高病历书写质量 适应医疗体制改革 远离医疗纠纷的困扰,THE END,Y,
