1、急性冠脉综合症规范化治疗,附一例病例报告,张兆国,报告内容,急性冠脉综合症的概念、发病机制 急性冠脉综合症的规范化治疗 病例报告,CAD,Angina Pectoris (AP),Myocardial Infarction ( MI),Stable AP,Unstable AP,Acute MI,Old MI,Acute Coronary Syndrome(ACS),STEMI,NSTEMI,STEMI ST Elevated type MI NSTEMI Non ST Elevated type MI,冠心病及急性冠脉综合症,定义与分类,急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样
2、斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI 非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI 不稳定型心绞痛 UAP,4,CAD及ACS发生机制,内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定 脂核大、纤维帽薄、破裂血栓形成冠脉痉挛,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,ACS 的病理变化与心电图表现,STEMI,
3、NSTEMI,ACS流行病学,在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例约32万，发病率维持在高水平近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation, published online Nov 10, 2008,ACS规范化治疗（ACS Guideline
4、 ) ACC/AHA2007修订,确诊、风险评估、危险分层 早期住院治疗（药物治疗、转院） 冠状动脉重建治疗 后期住院治疗与出院后治疗,ACS诊断思路与流程,treat,ACS早期风险评估方法,TIMI风险评估一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分 年龄大于65岁 至少有三个冠心病危险因素 既往冠状动脉狭窄大于50% 心电图有ST段变化 24小时内至少有2次心绞痛发作 之前7天曾使用过阿司匹林 心肌标志物水平升高,Antman
5、 EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstableangna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842,ACS早期风险评估临床价值,ACS危险分层高危病人,至少存在以下1个特征 年龄：大于75岁 病史：缺血症状在48h内加重 胸痛：静息时心绞痛持续超过分钟 体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓 心电图
6、：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻滞，PVT 心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高,ACS危险分层中危病人,无高危风险特征，但至少存在以下1个特征 年龄：大于70岁 病史：有MICABG脑血管病，服用ASP 胸痛：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新发心绞痛 体征：无 心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波 心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高,ACS危险分层低危病人,无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征 年龄：小于70岁 病史：无 胸
7、痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近2周和2月内新发的心绞痛 体征：无 心电图：正常或无动态变化 心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常,14,反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT) 年龄75岁以上,高危病人,低危病人,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高， 有负向T波, 平伸的T波或正常ECG 无新发的恶性心律失常 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高,ACS危险分层的临床意义,中危病人,医
8、生必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是不同治疗策略实施的基础,无持续ST段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,325mg，咀嚼氯吡格雷(300mg负荷量，75mg维持)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,ACS 规范化治疗法则,ACS,体检, ECG监测, 采血,吸氧,负荷试验 冠脉造影,ACS急症处理,确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitor）和危险分层连续检测心律，准备好除颤仪 monitor 吸氧，最好是面罩吸氧 oxygen 镇静，安
9、定酌情应用 nervous 止痛，注射止痛药物 injection 硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg，静脉或肌肉注射1-5mg，30min可重复1次，杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重复1次，注意低血压 标准化治疗 treatment抗血小板及抗凝药硝酸酯类、 Beta受体阻断剂、ACEI、Ca 拮抗剂、PCI、CABG等 口述病情和知情同意书 oral agreement 记录病情及治疗日志 record,抗血小板药治疗,确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量162-325mg，咀嚼,维持75-1
10、62mg/d，出院后长期服用（ 类 A级） 确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量300mg，维持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治疗者服用3-6月（ 类 A级） 糖蛋白b/a受体拮抗剂PCI前4h静脉注射，依替巴肽负荷量180mg/kg，维持量2.0mg/kg.min，或替罗非班0.4mg/kg.min,30min负荷量，然后0.1mg/kg.min维持，治疗18-24h。主要是在PCI+stent期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应,抗凝治疗,低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依诺肝素1mg/kg,q12h. （ 类 A级） 普通肝素负荷量60u
11、/kg,最大不超过5000u，维持量12u/kgh，最大不超过1000u/h，酌情应用2-6d，监测aPTT在正常对照1.52.0倍 CABG为治疗策略时，ASP和普通肝素可以应用，术前5-7d停用氯吡格雷，术前12-24h停用低分子肝素，术前4h停用阿西单抗或依替巴肽,硝酸酯类抗缺血治疗,硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，7-8h开始耐受，维持48-72h 二硝基异山梨酯5-80mg，2-3次/d，缓释剂40mg，1-2次/d可持续8-12h 单硝基异山梨酯20mg，2次/d，缓释剂60-240mg，1次/d，可持续12-24h,Beta受
12、体阻断剂应用,无论是否PCI，在无禁忌症的情况下尽早在24h内口服应用，以选择性BetaI受体阻断剂为最佳，剂量个体化原则 美托洛尔50-200mg，bid 阿替洛尔50-200mg，bid 比索洛尔10mg，qd 艾司洛尔50-300mg/min，vd（静脉用药）鉴于急性心肌梗死患者早期用受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消“患者到达医院即给予受体阻滞剂”的建议。2008年修订,ACEI,在没有低血压（sp100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF 40%的患者；对于不能应用ACEI者，应给与A
13、RB治疗,Ca 离子拮抗剂,对于beta受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗 地尔硫卓30-90mg，3-4/d，缓释剂120-360mg，1/d 维拉帕米80-160mg，3/d，缓释剂120-480mg，1/d,他汀类药物,应用急性冠脉事件发生24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建议在入院24小时内进行血脂检测。无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。（2008年修订）,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,1、建议转院 2、使用GPIIb/IIIa
14、拮抗剂，如依替巴肽 3、冠脉造影,基础治疗 阿司匹林, 325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg负荷量，75mg维持, Beta受体阻断剂(如无禁忌症)个体化剂量, 硝酸甘油有效剂量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,应用2-8d,针对高危患者的治疗策略（一）,反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT) 年龄75岁以上,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略（二）,冠脉造影 4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心律
15、失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理（冠状动脉重建） 如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),针对低危患者的治疗策略(一),基础治疗 阿司匹林, 325mg，咀嚼，氯吡格雷 (300mg，然后每天75mg), Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高， 有负向T波
16、, 平伸的T波或正常ECG 无新发的恶性心律失常 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高,24h无ECG的ST-T变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用低分子肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(75mg/d), Beta受体阻断剂, 硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂,负荷试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略(二),后期住院治疗与出院后治疗,ABCDE方案 A代表应用阿司匹林（aspirin）和抗心绞痛（angina）治疗 B代表应用beta受体阻滞剂和控制血压（blood pressure） C代表应用控制胆固醇 (chole
17、sterol)和吸烟草控制(cigarette) D代表应用饮食（diet）和糖尿病（diabetes）的控制 E代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼,冠状动脉重建治疗PCI 进展,1977年. PTCA (Gruentzig) 1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis )Just STENT It ! 2002年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It !介入治疗已进入药物支架的时代!,Update on CypherTM : Late SIRIUS Foll
18、ow-Up, New SIRIUS and Operator Tips and Tricks,Martin B. Leon, MD,Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2003 Washington,DC;Sept 15-19 ,2003,TCT 2003,药物释放支架-预扩张策略,支架长度选择（1）,近段参照血管段内的病变未进行治疗,支架长度选择（2）,延迟再狭窄（或称为病变进展）,Operator Tips and Tricks,全病变覆盖.( The longer,The better!)越长越好全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物释放支架技术两个支架连接部位要重叠 3-4mm.,2-27-10:26, 无胸痛发作,2-28-02:13, 胸痛发作,
