1、艾滋病 AIDS 重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市传染病医院 重庆市结核病治疗中心 黄成瑜 联系电话：18983976668 电子邮箱：hcy7077163. com,艾滋病的发现,在1979和1980年，美国出现一些极为少见的疾病，包括经鸟类传播的肺炎（卡氏肺孢子虫）和被称为卡波济肉瘤的癌症。起初，大多数病例是男性同性恋者，稍后病例见于血友病患者和接受输血的人员。,这种疾病随后被称为“ 获得性免疫缺陷综合征”（Acquired mmunodeficiency Syndrome）简称艾滋病（AIDS）,A (Acquired)获得性意味着这种病毒不像流感或水痘那样由于偶然的接触而传播。人们只
2、有暴露于病毒后才会感染。,I和D (Immunodeficiency)免疫缺陷病毒攻击人体的免疫系统，使其丧失抵抗感染的能力，从而导致免疫系统的缺陷。,S (Syndrome) 综合征艾滋病不仅仅是一种病，而是表现为因免疫系统功能丧失而导致的一组多系统损害的疾病。,1983年，引起艾滋病的病毒相继被法国科学家（Luc Montagnier）和美国科学家（Robert Gallo）发现，被命名为“人类免疫缺陷病毒”（Human Immunodeficiency Virus, 简称 HIV）,HIV是一种带有包膜的RNA逆转录病毒，病毒需要进入细胞内才能繁殖。因而，首先检测的是病毒的抗体，而不是病
3、毒本身；抗体出现表明一个人已经感染了HIV。,当在血液中检测到HIV抗体，被确定为HIV阳性。但这并不是被确定为艾滋病。在可以检测CD4和病毒载量地方，当CD4数低于200时，才被确定为艾滋病病人；但在大多数地方，艾滋病是以临床诊断为主。,基 本 概 念（1）,HIV：人类免疫缺陷病毒； （Human Immunodeficiency Virus） AIDS:获得性免疫缺陷综合征。（Acquired Immuno Deficiency Syndrome）1981.06.05.美国疾病控制中心（CDC）首先在男性同性恋中发现； 1983年法国，1984年美国都报告了病毒核酸序列。1986年WHO
4、统一命名为：HIV。,基 本 概 念（2）,HIV-1基因结构（从a-j若干亚型） gag基因-编码逆转录病毒的结构蛋白；(P55、P24、P18、P13) pol基因-编码逆转录酶和整合酶； (P65、P51、P31) env基因-编码逆转录病毒的结构蛋白；(gp160、gp120、gp41) Vif、vpr、vpn、tat、rev、nef病毒复制。,全世界共发现5000余种病毒，其中数百种可以引起人的疾病，近20年来发现的30余种新病源中，其中大部分属于病毒，如登革出血热、拉沙热、埃博拉出血热、人猴痘、艾滋病、裂谷热、H5N1型禽流感、克雅（氏）病、西尼罗脑炎、尼巴病毒性脑炎等，许多都曾经
5、或者仍在引起人们的恐惧。由于病毒变异很快，新的病毒还会不断地出现，导致“非典型性肺炎”的就是一种新型的“冠状病毒”。,艾滋病疫情形势,2008年全球艾滋病疫情报告,全球艾滋病感染者和患者为3300万有2250万分布在撒哈拉沙漠以南（下撒哈拉地区）的非洲国家(南非、博茨瓦纳和斯威士南等) ;约占全球感染数的68%;死亡人数占全球死亡数的72%。因此，非洲仍然是重灾区。,亚洲有近500万名感染者；东欧和中亚地区约150万名；拉美地区约170万名；北美、西欧和中东欧地区约200万名，其中美国约120万名。除撒哈拉非洲以外的国家和地区，患艾滋病的主要人群仍然是吸毒者、同性恋男性和性工作者。,中 国,1
6、985年北京发现首例传入性AIDS。 1987年福州4例输入第八因子儿童死亡。 1987年云南分离出HIV病毒。2008年9月30日全国统计： 报告HIV感染者 累计：264302人； 其中AIDS：77753人；死亡：34864人。 全国估计：HIV感染者 70万，44万人还没有被检查出来。 2008年发现新感染44839 人；死亡：6897 人全人群感染率：0.6（0.4-0.7）； 特点： 上升速度有所减慢、性传播成为主要途径、地区分布差异大、流行因素广泛存在。,重 庆,1993年6月发现首例外来性HIV感染者1995年11月发现本市首例AIDS1997年11月本市第一例AIDS死亡截止
7、2008年9月30日： 累计发现 HIV感染者：5170 例，排全国第10位。 男性占七成以上；年龄最小的2岁，最大的92岁； 其中: AIDS 300例, 死亡100例。 2008年1-9月发现：1257人，排全国第8位，经性接触传播感染病毒的比例达到五成以上。孕妇中发现来自非洲的G亚型 。,艾滋病防治知识,HIV是复制速度比一般病毒快1000倍的逆转录病毒(RNA/DNA)。大小：40-100纳米/棒状球形结构HIV1：1983年发现，HIV2：1986年发现。HIV1/HIV2间有广泛的抗原交叉；HIV1流行于全世界；HIV2仅在非洲，致病性较HIV1弱。,病毒特性,1.结构简单：蛋白质
8、外壳加内部的遗传物质。 2.体积小：40100nm。 3.不能独立繁殖，必须寄生在细胞内。 4.通常被看成是一个复杂分子， 不能算是活的生物体。,发病机理,HIV-人体（各种细胞）-进入辅助性T细胞CD4-释放RNA-在逆转录酶、蛋白酶、整合酶的共同作用下-与感染者染色体DNA整合-成为mRNA-与结构蛋白在细胞膜上装配成新的病毒颗粒-HIV复制成功-该CD4细胞死亡-释放到血液中-再感染新的CD4细胞-此过程周而始。（HIV复制100亿/日，破坏免疫细胞数百万/日）初期CD4细胞正常（200/mm3）-随着新生HIV增加-CD4下降-当CD4200/mm3时-感染者的免疫功能破坏-导致免疫缺
9、陷-各种条件性感染和继发性恶性肿瘤发生。,艾滋病病毒是一种囊膜病毒，外表有一些荆棘状突起，称为gp120/gp41复合物，即囊膜糖蛋白。艾滋病病毒感染细胞就是通过囊膜糖蛋白与细胞受体结合，而后引起蛋白的结构变化实现的。,囊膜蛋白上两个称为七肽重复序列的片段HR1和HR2是病毒进入细胞的关键。当病毒上的“侦察”蛋白识别并“抓住”细胞膜时，原来在蛋白上不同位置的HR1和HR2就会相互缠绕在一起，强行将病毒外包膜与细胞膜拉近，并最终把两张膜合并在一起（即两层膜发生了融合），病毒的RNA遗传物质就进入到细胞中。由此我们只要破坏掉HR1和HR2的正常功能，病毒就不能进入到细胞中。办法就是用一个外来的HR
10、1或HR2多肽强行与病毒上的HR1或HR2结合，或者二者同时被结合，病毒就失去了进入细胞的活力。,艾滋病毒（HIV） 人 类：Human 免疫缺陷：Immune-deficiency 病 毒：Virus,艾滋病病毒的特点,整合在人体免疫细胞核内毒株变异快体外活力低加热:56C、30分钟消毒液：5分钟紫外线不敏感,艾滋病传播的三个条件,1. 皮肤或粘膜有破损,2. 带有足量病毒的体液交换,3. 通过特定的传播途经,传播途径,性行为：（概率：0.1-3%） 血液/血制品（概率：100%） 母婴传播：（概率：15-50%，通常30%）,性行为传播,经性行为接触传播是目前全球主要的HIV传播途径，大约
11、全球70 80感染者是通过性行为接触感染上HIV。其中异性间性行为传播占70%以上，而男性同性恋性行为传播占510 。,发生一次没有保护的性交 ，在男性同性恋中的传染HIV的概率约为0.5 - 3% 。而在异性性接触中，男性传给女性的概率是 0.1-0.2%，女性传给男性的概率是 0.03-0.1%。,哪些途径不传播？,握手,拥抱,接吻,咳嗽、喷嚏,游泳,共用电话、马桶,蚊虫叮咬,艾滋病的易感人群,所有人！,攻击具有CD4受体的T淋巴细胞、单核巨噬细胞、B淋巴细胞破坏人体免疫系统,艾滋病毒的致病性,HIV感染,AIDS,死 亡,8-10年,Unknown,HIV感染后的3种临床类型,典型进展型
12、：810年内免疫力逐渐下降 快速进展型:CD4+细胞25年内迅速下降HIV一直维持较高病毒载量 长期不进展型,自 然 病 程,艾滋病临床过程,急性感染期 无症状感染期 艾滋病期（终末期）,典型艾滋病有三个基本特点,严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4T淋巴细胞缺陷；发生各种致命性机会感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎（PCP）；发生各种恶性肿瘤，特别是卡波济肉瘤（KS）。艾滋病患者发生PCP的占64%，同性恋及非洲艾滋病例中KS发生率较高。AIDS病人同时发生PCP和KS死亡率最高。(KS有地域差异，目前重庆没发现一例典型的KS),CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期,HIV,CD4,白念菌,带状疱疹,
13、卡泼西肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺囊虫肺炎,弓形体,巨细胞病毒,鸟分支杆菌,200,36个月,AIDS,急性HIV感染,可能出现以下临床表现： 发热96 肌痛54 肝脾肿大14 淋巴腺病74 腹泻32 体重减轻13 咽炎70 头痛32 鹅口疮12 皮疹70 恶心呕吐27 NS症状12,急性感染期,约60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现;发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎;实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）;急性感染的早期HIV抗体不能被测及(抗体窗口期).,无症状期,没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，可以看成是一个缓慢进展的时期。病
14、毒在持续繁殖，是主要的传染源;HIV抗体阳性;T淋巴细胞亚群检查显示,T4/T8 比例倒置，T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3。,艾滋病期,严重的细胞免疫功能低下(T4 细胞数多低于200/mm3) 各种机会性感染和肿瘤。 如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。,艾滋病期的的常见病原学,细菌：肺炎球菌，流杆杆菌 病毒：CMV，单疱病毒 原虫：PC，弓型体 真菌：隐球菌，白念菌，青霉菌 分枝杆菌：结核，MAIC 肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜 肺、支气管 神经系统 消化系统 血液系统,艾滋病期的皮肤粘膜病变,90%的病人受累； 常
15、见的临床表现； 口腔和外阴的念珠菌感染； 皮肤和粘膜的感染； 卡波济肉瘤； 皮肤瘙痒和脂溢性； 其它。,艾滋病期的呼吸系统病变,80%的病人受累;常见的临床表现:PCP;TB/MAIC;细菌性;卡波济肉瘤;真菌性；其它。,艾滋病期的神经系统病变,35-80%的病人受累; 常见的临床表现: 弓型虫脑炎(法30%,美15%); 淋巴瘤 多灶性进展性白质病变 隐球菌 TB CMV（鸟分支杆菌） HIV脑病,艾滋病期的消化系统病变,50%的病人受累; 常见的临床表现: 念珠菌食道炎; 各种病毒感染; 卡波济肉瘤; 沙门氏菌感染.,实验室检查,抗HIV初筛 蛋白印迹试验（HIV抗体确认） P24抗原 H
16、IV-RNA CD4+/CD8+淋巴细胞 HIV耐药性检测 病毒分离培养及表型鉴定,不同检测方法的用途,用于诊断 HIV抗体检测 HIV抗体筛查 HIV抗体确认 HIV抗原检测（HIV-P24抗原） HIV核酸检测（HIV-RNA）,不同检测方法的用途,用于预测病程和监测疗效HIV病毒载量测定 CD4/CD8细胞测定 HIV耐药性检测 用于研究 病毒分离培养及表型检测,HIV不同检测方法,检测病毒本身: HIV-P24抗原, HIV RNA, HIV分离培养等. 检测病毒抗体: HIV抗体 检测相关的免疫学指标: CD4/CD8细胞测定，淋巴细胞绝对值计数 检测HIV抗体是常规使用的HIV诊断
17、方法, 其他方法一般作为抗体检测方法的验证和补充。,窗口期的范围,定义依据 时间长度 抗体检测 3-6个月新的EIA试剂可以缩短至14-21天 抗原检测 1-2周第四代EIA试剂可使窗口期比第三代抗体试剂缩短4-5天 核酸检测 5-11天,抗体检测,HIV抗体检测试验分为筛查试验和确认试验，抗-HIV抗体测定作为血清学诊断要求准确、可靠，故必须经初筛、复检试验和确认实验三个步骤,HIV抗体检测的准确率：用高敏感性ELISA加免疫印迹试验（WB，确认试验，高特异性）诊断的准确率99%，假阳性率约为0.06/万，造成误诊的几率几乎是“0”。通常将HIV抗体检测称为HIV/AIDS诊断的“金标准”。
18、,初筛试验结果的意义,阳性结果 （重复阳性）可能发生感染假阳性所以，初筛阳性不能告诉病人（或家属）更不能出报告，只能进一步送确认试验阴性结果未发生感染 (排除窗口期),确认实验结果的意义,阳性结果 （有反应并达到确认标准）发生感染 （排除疫苗使用） 阴性结果 （无反应）未发生感染 (排除窗口期) 不确定结果（有反应但未达到确认标准）非特异反应（不仅初筛阳性者出现不确定，初筛阴性者若做WB，也可有15%出现不确定)感染早期 （有过高危行为的人，早期感染的可能性大） 随访1-6个月或进行抗原或核酸检测,早期感染者：感染早期用HIV RNA或P24抗原检测方法, 6-8周以后用HIV抗体检测方法。
19、新生儿：不能用HIV抗体检测方法, 因为HIV 阳性母亲的婴儿都有从母体被动获得的抗体, 但不一定是真正感染. 可以选用HIV RNA 或P24抗原检测方法。,抗体检测中的问题,初筛实验中的假阳性 血液恶性病变 自身免疫性疾病 原发性胆汁型肝硬化 酒精性肝炎 疫苗接种（流感，乙肝） 多发性骨髓瘤 肾移植或慢性肾衰竭 疟疾或丝虫病 其他,抗体检测中的问题,初筛实验中的假阴性 窗口期 免疫移植 换血输血 恶性肿瘤 免疫功能丧失（B细胞功能缺损） 其他（试剂或操作原因）,抗原检测,机体感染HIV后，抗原在血清抗体阳转前2-18天即可检测到（感染后约23周即可检出）。12个月左右进入抗原高峰。尔后随着
20、抗体的产生形成抗原抗体复合物（抗体的中和作用），P24抗原浓度下降至难以测出的水平。到了艾滋病前期再次增高,与HIV-RNA的消长相平行。,抗原检测用途, 婴儿或窗口期HIV感染的诊断 献血员筛选 监测疗效和病程进展,HIV p24抗原测定的意义,HIV-1抗体不确定或窗口期的辅助诊断，还能进一步缩短窗口期。 HIV-1抗体阳性母亲所生婴儿早期的辅助诊断。 第四代HIV抗原/抗体ELISA试剂检测呈阳性反应，但HIV-1抗体确认试验呈阴性者的辅助诊断。 监测病程进展和抗病毒治疗效果。,结果报告和解释,HIV-1 P24抗原的阳性结果必须经过中和试验确认，若阳性标本的OD值比中和反应前减少50%
21、以上，才确定为HIV P24抗原结果阳性。 HIV-1 P24抗原阳性仅作为HIV感染的辅助诊断依据，不能据此确诊。HIV-1P24抗原阴性结果只表示在本试验中无反应，不能排除HIV感染。 婴幼儿感染HIV的辅助诊断。,婴幼儿通过胎盘或哺乳从母亲获得的HIV抗体是母传抗体，不能用于诊断婴幼儿是否经母婴传播感染HIV。从母体获得的HIV抗体持续存在时间最长不超过18个月。在18月龄以前可以用多种不同的非抗体的检验方法对新生儿HIV感染进行辅助诊断，包括：HIV P24抗原检测、病毒分离培养、HIV RNA测定。,HIV-1 病毒载量,HIV-1病毒载量指体内复制的病毒的数量 一般以血浆HIV R
22、NA的拷贝数表示 应用聚合酶链反应（PCR）技术检测外周血淋巴细胞中HIV的前病毒DNA序列，或用逆转录-PCR（RT-PCR）法检测血浆中游离HIV的RNA。,病毒载量测定的意义,1、早期诊断围产期感染2、对HIV抗体WB试验的不确定（或可疑）结果进一步做辅助诊断；3、预测疾病的进程: 高病毒载量预示病程快速发展4、在HIV抗体未产生之前（窗口期）辅助诊断急性原发感染检测HIV RNA可以使窗口期缩短至大约1周；为阻断窗口期HIV经血传播，有些发达国家已将HIV RNA的RT-PCR检测纳入血源检测；5、HIV亚型分析；,病毒载量测定的意义,6、区别HIV-1和HIV-2感染；7、确定人群中
23、HIV的变异；8、监测临床药物治疗反应；有效的抗病毒治疗应该能够显著降低病毒载量，亦可提示治疗无效或已耐药。对判定临床进展、估计预后、疗效观察很有效值，是制订和调整治疗方案的主要依据。9、检测病毒的耐药性突变。,病毒载量与6年发病率的关系 30000c/ml 80%,CD4+ 、 CD8+ T淋巴细胞检测,HIV感染后CD4+ 、 CD8+ T细胞的变化,CD4+ T细胞（Th细胞）绝对计数持续减少、功能受损。 CD8+ T 细胞（Ts细胞）增高，到疾病晚期时下降 T细胞亚群比例倒置， CD4+ / CD8+ 1.0注：CD4+T细胞是指辅助性T细胞。正确的报告CD4+ T细胞应该是那些CD4
24、+ 和CD3+ 双阳性的细胞。同样地，CD8+ T细胞是CD3+ 和CD8+ 双阳性的细胞。,HIV感染者体内感染细胞的半衰期,细 胞 半衰期（天） 感染的CD4+淋巴细胞 1.1潜伏感染的CD4+淋巴细胞 8.5缺陷病毒感染的CD4+淋巴细胞 145.0病毒感染的巨噬树突状细胞 14.4,生理状况和疾病对CD4+细胞计数的影响, 昼间变化：最低值是中午12：00左右，最高值是晚上8：30左右，还有季节变化 急性感染和免疫接种：CD4+细胞计数减少 药物：肾上腺皮质激素使CD4+细胞计数 性别、年龄、妊娠、心理压力等对CD4+细胞计数影响很小 避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测,CD4
25、+细胞数与病程关系,结 果 解 释, 至少连续2次CD4+细胞检测均显著降低时，才能说明CD4+确实发生了显著性变化 CD4+细胞绝对数减少 30%以上，或CD4+细胞百分比下降3个百分点。,检测CD4+ 、 CD8+ T的临床意义,长期监测CD4+ 绝对数的变化，有助于了解患者的病情发展，决定正确的治疗方案，并观察对治疗的反应。 帮助确定抗HIV药物治疗及预防机会性感染治疗的适应症，如当CD4+200/ul时，应给予抗卡氏肺孢子虫肺炎的预防性治疗。 用来评价一些新的、针对HIV的治疗方法和治疗药物疗效的重要指标。,检测CD4+ 、 CD8+ T的临床意义,确定抗HIV的治疗时机 CD4+T淋
26、巴细胞小于350/ul（结合病毒载量，确定治疗时机，建议可用药治疗） CD4+T淋巴细胞小于200/ul，必须进行治疗 作为艾滋病分期的标准：美国成人及青少年艾滋病分期我国艾滋病期通常认为CD4+T小于200/ ul，艾滋病晚期通常认为CD4+T小于50/ ul,美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准,前提必须是HIV感染者 根据临床表现分为ABC三类 根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为123级,美国CDC青年及成人HIV/AIDS临床分类标准 临床分类 CD4细胞数范围 A B C 无症状或持续性 全身性淋巴结肿 有症状 AIDS指征的疾 大，或急性HIV感染 （但不同于A或C）
27、病 （1987） 1级：500/mm3（29%） A1 B1 C1 2级：200499/mm3（1428%） A2 B2 C2 3级：200/mm3 （14%） A3 B3 C3 注：所有属于A3、B3和C13的病人均报告为艾滋病病人,如何发现HIV/AIDS,高危人群：性乱者和性病患者， 静脉吸毒者，输血（1996年以前）； 原因未明的长期发热 原因不明的消瘦 原因不明的腹泻 原因不明的淋巴结大 原因不明的皮疹 原因不明的视力下降或视野改变 无原因出现各种神经系统病变 无明显原因出现各种机会性感染,艾滋病的防治特点,无疫苗预防 无药物治愈 病死率极高,保证采供血安全； 性生活使用安全套； 不共用注射器； 感染HIV的妇女不怀孕 或用药物阻断。,简单的预防措施,治 疗,目前仍无根治HIV感染的药物 抗病毒治疗（HAART）关键 预防和治疗机会性感染 支持疗法以及心理关怀,谢谢,
