1、骨关节病的 社区防治与康复,骨关节病,骨关节炎 退行性关节病 增生性关节炎 肥大性关节炎 老年性关节炎,骨关节病,病理特点 关节软骨的变性、破坏、软骨下骨硬化 关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成,最常见的慢性、进展性关节疾病,国际OA专题研讨会提出,骨关节病,骨关节病(Osteoarthritis OA),力学,生物学,软骨细胞,细胞外基质,软骨下骨质,共同作用,OA,降解和合成失衡,流行病学,OA呈世界性分布，是最常见的关节炎 美国人口的15患关节炎，其中OA占43 因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5）,8种骨病的发病率比较,年 龄,70岁以下和80岁以上膝的OA
2、分别为7.0、11.2放射学可证实的分别为27.4、43.7 44岁、4559岁、60岁三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0,临床与放射学诊断OA的比较,职 业,矿工：髋和脊柱 拳击：手掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节,区域、生活方式,中国北方比南方的发病率高旧中国发病率低，与低糖饮食有关,肥 胖,肥胖患者的OA发病率为1243 37岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.2倍,肥胖,50岁以后女性患者明显多于男性,性 别,其他的因素如遗传、免疫等,预防篇,危险因素 年龄50岁 女性手部OA 直系亲属中有OA患者 膝、髋关节的外伤史 肥胖 需
3、要弯腰搬运的工作,一级预防,一级预防,可被修正的危险因素 肥胖 关节外伤 需要负重的工作,预防方法 加强肌肉锻炼 雌激素替代 加强营养,一级预防,二级预防,正确使用拐杖或手杖协助行走，以减轻病变关节的负重 对本病发展有影响的疾病，如糖尿病等，应予以积极的治疗 患肢短期静止休息，不予负重，可减轻症状，延迟病情的发展,二级预防,注意保暖，避免潮湿环境 恰当的体育锻炼和做医疗保健，可预 防及减轻病变关节的功能障碍 理疗可减轻疼痛，提高局部血液循环， 改善软组织挛缩，增加关节活动,三级预防,减少病废的发生 对妇女应用雌激素 加强肌肉力量 有氧锻炼 控制饮食 维生素D加钙剂,诊断篇,骨关节病,中年以后的
4、慢性、变性性关节疾病 多累及手的小关节和负重关节,关节疼痛 变形 活动受限,临床特点,分 类,原发性 周围关节病变的骨关节炎 脊柱骨关节炎 全身性骨关节炎/侵蚀性骨关节炎 弥漫性原发性骨肥厚症,分 类,继发性 关节内创伤 关节发育不良 无菌性坏死 Pagets病 关节感染,代谢性疾病 神经性疾病 内分泌性疾病 晶体沉积疾病 软骨发育不良 关节内过多应用激素等,继发性,分 类,实验室检查,一般情况下正常严重患者C-反应蛋白可轻度升高ESR 3035mm/h,滑液检查,量增多 蛋白质、乳酸脱氢酶增多 WBC 8109/L以下 （以淋巴细胞为主） 胶原酶、前列腺素、白介素-1增加,特异性标记物,来自
5、血液、滑液、尿、关节组织 反映软骨降解和合成程度 反映软骨下骨代谢状态 反映局部病变进展情况 提示病情活动和预后,葡糖胺聚糖判断病情是否活动透明质酸判断OA的预后,特异性标记物,X线特点,关节间隙狭窄 关节面硬化、变形 关节边缘骨赘 关节鼠 软骨下囊性变 骨变形或关节半脱位,影像学,末端指间关节 Heberden结节，关节软骨下骨硬化 髋关节 臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变 膝关节 各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外 移，内翻，骨赘形成,X线特点,Heberden结节,关节软骨下骨硬化,膝外翻,放射学诊断标准,0级： 正常 I级： 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘 II级：有明显的骨赘
6、，关节间隙可疑变窄 III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明 显，有硬化性改变 IV级: 有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形,膝OA诊断标准,临床1.一个月内大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音3.晨僵38岁5.有骨性膨大,满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5条即可诊断,临床+实验室+放射学1.一个月内大多数时间有膝痛2.骨赘形成3.关节液检查符合OA4.年龄40岁5.晨僵30分6.有骨摩擦音,膝OA诊断标准,满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6条可诊断,手OA的诊断标准,一个月内大多数时间有手痛、发酸、发僵 10个手指的指间关节中有硬膨大的2个 掌指关节肿胀2个 10
7、个手指关节中有畸形的1个,满足1+2+3+4或1+2+3+5条即可诊断,髋OA诊断标准,1.一个月内大多数时间髋痛 2.内旋15 6.晨僵50岁 8.内旋时疼痛,满足1+2+3或1+2+4或1+5+7+8条即可诊断,临床,临床+实验室+放射学1.一个月内大多数时间髋痛2.血沉20mm/h3.X线片有骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄,髋OA诊断标准,满足1+2+3或1+2+4或1+3+4条即可诊断,鉴别诊断,特点中年以上男性突发趾、跖跗等部位单关节红肿热痛伴或不伴有血尿酸增高,痛风性关节炎,关节附近尿酸盐结晶 痛风性肾病 1/3患者有肾脏损害： 急性尿酸性肾病尿酸性尿路结石 反复发作后可有骨质
8、改变，关节软骨破坏,痛风性关节炎,痛 风,特点 多见于儿童和年老体弱者 单关节受累 以负重关节为主,鉴别诊断,化脓性关节炎,血WBC总数和中性粒细胞明显增多 关节液呈化脓性改变 细菌学检查有阳性发现,化脓性关节炎,化脓性关节炎,特点 结核中毒症状 结核菌素实验(+) 病变活动期血沉快 20滑液抗酸染色见TB菌 80滑液标本TB菌培养为阳性,鉴别诊断,结核性关节炎,结核性关节炎,对称性多关节炎 晨僵超过1小时 关节外表现：心包炎心内膜炎类风湿结节 类风湿因子(+)70%80%,鉴别诊断,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎,骶髂关节常最早出现改变 可见关节边缘模糊、毛糙和小囊状吸收 在椎体和椎间盘连接
9、部、小关节出现关节间隙模糊和骨侵蚀等改变 晚期则有脊柱强直畸形等表现,鉴别诊断,强直性脊柱炎,治疗篇,药物治疗 控制症状药物 改变病情药物 软骨保护剂,OA的药物治疗,OA的疼痛并非完全因为滑膜炎如： 骨内压增加软骨下微骨折骨赘形成肌肉痉挛 韧带牵拉,控制症状药物,（1）镇痛剂,（1）镇痛剂 比非甾体抗炎药的副作用小短期使用足剂量为首选,控制症状药物,对乙酰氨基酚：即扑热息痛 鸦片样物质：右旋丙氧酚、可待因、曲 马多及缓释剂奇曼丁等 辣椒辣素：局部镇痛剂,常用镇痛药,(2)非甾体抗炎药(NSAIDs) 抗炎止痛效果是肯定的 约有15%20%出现胃肠溃疡,控制症状药物,约2%4%出现出血、穿孔,
10、治疗的首3个月内危险性最大 毒性与剂量相关 警告！ 80%严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状,非甾体抗炎药,并发溃疡的危险因素,年龄60岁 有消化性溃疡史 有因NSAID引起溃疡病史 大剂量或应用多种NSAIDs 合并使用类固醇药物 合并使用抗凝剂 伴心血管病或肾病,（3）糖皮质激素,可抑制滑膜组织合成IL-1和TNF- 阻断基质金属蛋白酶的合成和激活 大量、反复多次应用，阻碍软骨修复 仅用于OA伴有滑膜炎、关节积液时关节腔内注射,控制症状药物,改变病情药物和软骨保护剂,起效较慢 停药后仍持续一定时间 能减缓、稳定以至逆转OA软骨降解过程,（1）透明质酸,关节液中的主要成分，也
11、见于软骨内由纤维母细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，存在于组织和体液中,透明质酸的作用,参与细胞外液中电解质和水分的调节 关节和细胞间减震及润滑作用 屏障和抵御感染作用 对滑膜细胞和胶原支架起支持和稳定作用 对痛觉的抑制,关节内注射,属粘多糖类化合物，与蛋白质结合成糖蛋白具有强保护水分的作用，关节液中所含粘多糖几乎全是透明质酸，起润滑作用,透明质酸,（2）D-葡糖胺,首先使用的是硫酸氨基葡萄糖国产的为盐酸氨基葡萄糖,三年的随访，服用氨基葡萄糖患者膝部骨关节炎很少出现有放射学表现的病情进展附：膝关节间隙每年减少1mm,可以作为反映膝OA自然病程指标,（2）D-葡糖胺,对软骨合成与降解的平衡有正性影响
12、 增加软骨重要组成成份的含量 有效降低基质细胞溶解酶含量 具有改善症状和结构修复双重作用 不仅仅停留在对症治疗上,（2）D-葡糖胺,（3）其他,过氧化物歧化酶 葡糖胺聚糖 S-腺苷基蛋白氨酸 促进软骨修复的细胞因子 基质金属蛋白酶抑制物,大剂量如VitC可减缓膝OA的进展,（4）抗氧化剂,以上所有药物在改善症状、关节功能方面有一定的效果有些药物即使能保护软骨，减缓退变，但作用甚微，对严重患者仍无能为力,药物治疗综述,OA的手术治疗,关节清理术截骨术人工关节置换,术 前,术 后,康复篇,改善功能和生活质量,减轻疼痛,药物治疗,增加力量,体育锻炼,改善活动和运动,辅助器械矫正,增加有氧活动,有氧训
13、练,教 育,关节保护 能量储备 心理,患者康复治疗的目标,热 疗,湿 的,干 的,深部的,热水袋蜡疗 加热垫 温水 温泉,热水瓶 热手套 凝胶袋,微波 热透法 超声,冷 疗,凝胶袋 冰袋 冰棍 氟甲烷喷剂 冷冻豌豆,其他方法,经皮电神经刺激 脉冲电磁场 激光 单向电刺激 针灸,锻炼的目标,运动 肌力 局部肌耐受力 有氧代谢能力 关节位置觉（本体感觉） 关节生物力学 平衡 功能,改善,锻炼的顺序,活动范围和牵拉 等长收缩 等张收缩 有氧锻炼 娱乐活动,健康教育篇,健康教育,适当控制体重，减少关节的负担，可减缓骨关节的发病 体育活动时，应注意对关节的保护 反复多次的关节外伤，易导致骨关节病,健康教育,关节有畸形的年轻患者及时做关节矫形手术改变关节负重力线减少对关节的异常受力预防继发性骨关节病,健康教育,除少数病例外，绝大多数患者预后良好OA未必一定是进展性的除年龄因素外，与外伤、肥胖、炎症、代谢、遗传、内分泌及生物力学等都有关,健康教育, 告诫 避免不利因素 控制体重 避免机械损伤 加强锻炼增加关节稳定性 不要滥用药物,Thanks,谢谢,
