1、肾小球疾病的诊断和治疗,河北大学附属医院肾内科,肾小球疾病的定义：,是指以肾小球损害为主要表现的一组疾病。临床上具备以下特点：肾小球性蛋白尿和/或肾小球性血尿 伴有高血压及水肿 肾小球功能损害先于肾小管损害,肾小球的超微结构和生理功能,一、肾小球滤过膜内皮细胞：窗孔基 底 膜：内、外疏层、致密层上皮细胞：裂孔机械屏障电荷屏障,二、肾小球滤过功能及其调节因素,肾血流量 跨毛细血管净水压 胶体渗透压改变 激素和血管活性物质影响 肾小管、肾小球反馈 大分子溶质的滤过,三、系膜细胞及其功能,支持与保护作用 吞噬作用 调节肾小球毛细血管血流量 参与炎症反应 参与基质代谢 产生肾素,肾小球疾病常见的临床表
2、现,一、水肿：肾炎性水肿：机理：肾小球滤过率下降球管失衡全身毛细血管通透性增加心力衰竭特点：可凹性不著，眼睑、颜面首发,肾病性水肿：,机理：低蛋白血症醛固酮、抗利尿激素增加特点：可凹性明显、下垂部位,二、高血压：,肾实质性高血压高容量性高肾素性混合性肾血管性高血压,肾血管性高血压的特点：,年龄：50岁 程度严重，舒张压120mmHg 血压波动 可闻血管杂音 血管狭窄侧肾脏缩小 可有红细胞增多症 一般降压药效果不好 无高血压家族史,三、尿量异常：,正常值：15002000 ml/d 多尿：2500 ml/d 少尿：3-4:1,四、蛋白尿：,正常值：150mg/d定性试验阳性 病因及分类：功能性：
3、发热、运动、直立性蛋白尿病理性：,肾小球性蛋白尿定量常大于2g/24h有大、中分子蛋白尿 肾小管性蛋白尿定量常小于2g/24h小分子性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿,五、血尿,定义：RBC3/HPF 镜下血尿、肉眼血尿 病因：全身性疾病泌尿系统疾病邻近器官病变 诊断方法：尿沉渣镜检、B超、 IVP腹平片、尿三杯试验,肾小球滤过功能检查指标,1、肾小球滤过率(GFR)：菊粉清除率 2、内生肌酐清除率 (Ccr)肌酐：代谢稳定 分子量 113d不与蛋白质结合几乎仅从肾小球滤过* Ccr与GFR比较：,公式： 尿肌酐浓度尿量（ml/min）Ccr=血肌酐浓度正常值：80120 ml/min注意事
4、项：素食、准确计尿量 3、血肌酐、尿素氮 4、核素检查,其它常用辅助检查,1、尿沉渣镜检：细胞：红细胞、 白细胞、 上皮细胞管型：透明管型、 红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型、 颗粒管型、蜡样管型,2、B 超 3、肾活检：,适应症： 可疑肾实质性蛋白尿、血尿 肾小球疾病进一步分型、治疗 原因不明的急性肾功能衰竭 禁忌症：出血倾向、精神障碍、孤立肾、感染、肿瘤等,检查项目：光镜：HE、PAS、PASM染色免疫荧光：IgA、IgG、 IgM、 C3、C1q、 Fi、乙肝标志物电镜：操作及注意事项：,肾小球疾病常见临床综合征,一、急性肾炎综合征 二、急进性肾炎征 三、慢性肾炎综合征 四、肾病综合
5、征 五、无症状蛋白尿、血尿综合征,急性肾炎综合征,急性起病 表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压、 尿量减少、一过性肾功能损害 部分病人有感染史 多数预后良好,急进性肾炎综合征,既往无肾脏病史 病程较短，数周或数月 表现：病情急、严重血尿、蛋白尿、高血压、水肿迅速发展的贫血 进行性肾功能衰竭,慢性肾小球肾炎综合征,缓慢起病、迁延不愈 表现：水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿 感染、劳累等可诱发急性加重,无症状性蛋白尿或血尿,无明显症状或体征 肾小球性蛋白尿或镜下血尿 肾功能多正常,肾小球疾病临床诊断思路,一、判断是生理性改变还是病理性损害？ 二、是肾实质损害还是尿路病变？ 三、肾小球性还是肾小管损
6、害？ 四、病因诊断 五、病理诊断 六、功能诊断,肾小球疾病病因分类,原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎感染性：乙肝相关性肾炎免疫性：SLE代谢性：DN肿瘤性：淋巴瘤 先天性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎发病机理,免疫机制细胞免疫体液免疫肾组织固有细胞参与 凝血异常 免疫遗传学基础,肾小球疾病治疗原则 一、感染后肾小球肾炎,控制感染 对症治疗 通常不必使用激素,二、急进性肾炎综合征,大剂量激素冲击治疗注意事项：血压、心功能、低钾、感染、消化道出血、糖尿病、精神疾患等用药方法：0.8-1.0g/d35天,免疫抑制剂 CTX 血浆置换 原理、注意事项、疗效 抗凝药物 肝素、低分子肝素 抗血小板药物 潘
7、生丁,三、慢性肾炎综合征,治疗目标：延缓肾功能进行性恶化改善症状防止严重合并症,措施：,1、控制高血压 2、减少蛋白尿 尿蛋白 3.0g/24h：足量激素免疫抑制剂 尿蛋白 2.03.0g/24h：中等剂量激素免疫抑制剂 尿蛋白 1.02.0g/24h：雷公藤、ACEI 等 尿蛋白 1.0g/24h： 肾炎I号、青藤碱等,ACEI的使用：作用机理：应用指征：疗效：注意事项：高钾、肾功能、双侧肾动脉狭窄3、禁用或慎用肾毒性药物,四、无症状镜下血尿,多数预后良好 通常不必使用激素或免疫抑制剂 定期随诊 必要时肾穿刺活检,无症状镜下血尿肾活检指征：,反复出现肉眼血尿 出现蛋白尿 合并高血压 出现肾功能损害,
