1、风湿性心脏瓣膜病,考纲要求 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 测试方向：各种瓣膜病较特征临床表现 杂音特点,二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音,彻底攻克心脏杂音 为何产生杂音 两步法搞定心脏杂音 两步法实战训练,心脏为何产生杂音？,血液湍流,1，流速快2，流动方向不同,平流,湍流,A,B,C,A1,A2,瓣膜开放 存在的问题,瓣膜狭窄,血流增快,杂音,瓣膜关闭 存在的问题,瓣膜关闭不全,血流增快,杂音,血流方向不同,1,
2、2,瓣膜狭窄,流速过快,湍流,瓣膜状态-开放,瓣膜关闭不全,流动方向不同,湍流,瓣膜状态-关闭,两步法解决问题杂音,二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音,步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）,步骤二：时间的对应（心脏时态瓣膜疾病）,二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音,进一步阐明两步法两步法口诀一定瓣膜位置，二定瓣膜开关,步骤1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间主动脉瓣：胸骨右缘2肋间胸骨左缘3肋
3、间三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间,学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置,Apex,Aortic area,Mitral area,Tricuspid area,第二肋,第三肋,DR.SHAO 原创,瓣膜与体表定位示意图,人心纠结，第二肋间纠结,瓣膜开关-心脏时态,开关看血流,步骤2：定瓣膜开关,收缩期：主开；二关 舒张期：主关；二开,一开一关,A 胸骨右缘第二肋间收缩期杂音B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音E 心尖部收缩期杂音F 心尖部舒张期杂音 问题：主动脉瓣狭窄 A主动脉瓣关闭不全 B 二尖瓣狭窄 F二尖瓣关闭不全 E,经典例题,一定瓣膜位置
4、，二定瓣膜开关,男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为A 风心病，二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄D 主动脉瓣关闭不全E 室间隔缺损,男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为A 风心病，二尖瓣狭窄B 肺动脉瓣狭窄C 主动脉瓣狭窄D 主动脉瓣关闭不全E 肺动脉瓣关闭不全,男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为A 风心病，二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄D 主动脉瓣关闭不全E 室间隔缺损,男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮
5、肿。查体：心界向两侧扩大心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期36级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压14550mmHg。最可能的诊断是 A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全 D二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 E二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄 1.病因 （1）风湿热（最常见，占50%），2/3为女性。 （2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。 （3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。,二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大,左房大,左房压增大,肺
6、血回流受阻,肺淤血,肺淤血,肺静脉、肺毛细血管压增高,反射性肺小动脉收缩 内膜增生和中层增厚,肺动脉高压,右室大，右心衰,一、临床表现要点左房大 肺淤血 肺动脉高压 右室大 右心衰,体征：1心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。,左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形 心脏 （二尖瓣狭窄）,左房大，肺动脉段增大,梨形心（二尖瓣狭窄）,梨形心,梨形心脏见
7、于A.主动脉瓣狭窄B.二尖瓣狭窄C.肺动脉瓣狭窄D.三尖瓣狭窄E.动脉导管未闭,Graham Steell杂音: 二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全 严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音， (graham-steell杂音),记忆窍门：二狭哥,Austin-Flint杂音,在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。,Austin-Flint杂音 二尖瓣相对狭窄,心尖区舒张期隆隆样杂音。,记忆窍门：主观啊,动脉导管未闭,胸骨左缘第二肋间 连续性杂音,主动脉压 肺动脉
8、,A 肝脏收缩期搏动B Graham-Steell杂音C Austin- Flint杂音D 收缩中、晚期喀喇音E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音动脉导管未闭 E梅毒性心脏病 C二尖瓣狭窄 B二尖瓣脱垂 D,注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全,临床表现,体征：1心脏体征：2全身体征： 二尖瓣面容 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。,右心衰临床表现,超声心动图检查 M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大； 二维可见二尖瓣增厚、开放受限； 多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积； 还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓
9、率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）,实验室与器械检查,城墙样,心超：M型“城墙样”改变（最敏感、最可靠）,M型“城墙样”改变,二尖瓣狭窄 左房、左心耳血栓,二尖瓣狭窄程度的分级,心电图,V1,II,左房大,P增宽,右房大-肺性P波,P增高,左房大，肺动脉段增大,梨形心（二尖瓣狭窄）,胸片,诊断要点：1. 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2左心房扩大(X线或心电图)3超声心动图可确诊,诊断与鉴别诊断,并发症,一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎六、肺部感染：常见,经皮球囊瓣膜成形主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖
10、瓣狭窄。（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:NYHA心功能级；伴肺动脉高压。（2）禁忌证：左心房血栓形成；同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；瓣膜形态不适合成形术者；轻度二尖瓣狭窄。,单纯,3.外科治疗 外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。,提问 1，二尖瓣狭窄是什么型的心？ 2，二尖瓣狭窄的杂音? 3,二尖瓣P波变宽还是变高? 4，超声？,病理生理,收缩期左室血反流至左房左房负荷增大 舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大,左房，左室扩大,二尖瓣关闭不全,辅助检查,超声心动图 彩色多普勒测定的二尖瓣反流束,主动脉瓣
11、狭窄,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,1.心排血量下降,2.左室收缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰,一、症 状(出现晚)主窄三联征：1呼吸困难 (肺淤血)2心绞痛 (心肌缺血)3晕厥或晕厥先兆 (脑缺血)用力时,临床表现,二、体征1心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：S1正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2收缩压低，脉压（收缩压 -舒张压）小,临床表现,向左下扩大,辅助检查,超声心动图,压力小,压力大,重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于A 35mmHgB 40mmHgC 45mmHgD
12、 50mmHgE 55mmHg,一、诊断要点1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。2收缩压低，脉压小。3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4 超声心动图可确诊。,诊断与鉴别诊断,治疗,1.内科治疗 （1）教育：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限制；中度重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加竞技性运动. 定期随访做超声心动图检查 （2）药物治疗：伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止导致致命性低血压。当出现心绞痛、低心排出量，或心力衰竭的症状时，应尽快手术治疗。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换
13、酶抑制剂治疗。,扩血管危险,2.外科治疗 一旦出现主动脉瓣狭窄的症状或休息时跨瓣压差50mmHg时应予手术-首选换瓣,主动脉瓣狭窄的手术适应证是A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHgB 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2C 合并房性期前收缩D 主动脉瓣钙化E 病程5年,主动脉瓣关闭不全,舒张压,前负荷大,左心衰,一、症状1急性：重者出现急性左心衰2慢性：早期可无症状中度以上有心悸、头颈部搏动感 晚期出现左室衰竭。,临床表现,二、体征：1外周血管征：脉压增大水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等,冲击力！,小结：几种重要的脉,2心脏体征：视诊：心尖搏动向左
14、下移位，呈抬举性叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”听诊：S1、S2胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。(Austin-Flint杂音),辅助检查：超声,辅助检查：胸片,左室大 左下移位主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）,左室大 左下移位靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压） 左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）,小结：几种心形,心包积液 烧瓶状,左房大，肺动脉段增大,梨形心（二尖瓣狭窄）,靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）,左室大，左下移位,两侧扩大,烧瓶心（心包积液),治疗,（1）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。 （2）内科治疗 一般仅为术前准备过渡措施,
