1、1出 院 记 录 入院时间：2012 年 01 月 10 日 出院时间：2012 年 01 月 16 日 住院 6 天 入院情况：刘 XXXX，男，28 岁,农民，江西新建县人，因转移性右下腹痛 4 天于 2012 年 01 月 10日 9 时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。患者 4 天前午饭后感觉上腹部疼痛，第 2 天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达 38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98 次/ 分，R： 22 次/分，BP ：130/
2、85mmHg, 发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心率 98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L。B 超示：右下腹部 6.89.0
3、cm 不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。入院诊断：中医诊断：肠痈 西医诊断：急性阑尾炎 X 湿热壅滞 诊疗经过：入院后完善相关检查，西医抗炎解痉止痛等对症治疗，药用头孢硫脒、左氧氟沙星，甲硝唑，盐酸消旋山莨菪碱等；中医以通腑泻热，利湿解毒排脓为主，方用大黄牡丹汤和红藤煎加减。出院诊断：中医诊断：肠痈 西医诊断：急性阑尾炎 X 湿热壅滞出院时情况：患者一般情况良好，右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。T ：36.6，P ：91 次/ 分，R： 21 次/分，BP：130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌淡红，苔黄,脉平弦。全身皮肤无黄
4、染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 91 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。出院医嘱： 1）清淡饮食 2）早期外科手术治疗 3）门诊随诊 上级医师签名：XXXXXX 经治医师签名：XXXXX 2012 年 01 月 16 日 2012 年 01 月 16 日 元氏县中医院 入 院
5、 记 录姓名:刘 XXX 出生地: 江西省新建县 性别:男 入院日期:2012 年 01 月 10 日 9 时 年龄:28 岁 记录日期:2012 年 01 月 10日 10 时 婚姻:已婚 发病节气:小寒第三天 职业: 农民 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县 主诉主诉：转移性右下腹痛 4 天。 现病史：患者 4 天前午饭后感觉上腹部疼痛，第 2 天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达 38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。 2既往史：既往体健，否认肝炎、结核
6、等传染病史传染病接触史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。过敏史：，否认药物过敏及其他过敏史。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。患者平素喜食肥甘厚味。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体 格 检 查 T ：38.3 P ：98 次/分 R： 22 次/ 分 BP：130/85mmHg 发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性
7、啰音。心率 98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 X 辅助检查：血常规： WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L X B 超示：右下腹部 6.89.0cm 不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。 X 初步诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞首 次 病 程 记 录2012-01-10 10:00Am
8、患者刘 XXXXX，男，28 岁,农民，江西新建人，转移性右下腹痛 4 天于 2012 年 01 月 10 日 9时由门诊拟“肠痈” 收我科住院治疗。 患者 4 天前午饭后感觉上腹部疼痛，第 2 天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达 38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98 次/ 分，R： 22 次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈
9、软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 辅助检查:血常规：WBC:17.9*109/L HGB:105g/L PLT:146*109/L B 超示：右下腹部 6.89.0cm 不均匀杂乱的低回声包块
10、，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为：肠痈。中医辩证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等，辩为：湿热壅滞证。病因病机分析：暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等均为湿热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生在肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘一下，耻骨3毛
11、际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹疼加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。 西医诊断依据： （1）转移性右下腹痛 4 天。 （2）查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块实验室检查：血常规：WBC:17.9*109/L。B 超示：右下腹部 6.89.0cm 不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病需与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁流至右下腹，很试急性阑尾炎的转移痛。但患者既往有消化性溃疡病史，检查时除右下
12、腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛 可资鉴别。 诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性阑尾炎 治则治法：通腑泻热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减大黄 10g 丹皮 10g 桃仁 12g 冬瓜仁 30g 芒硝冲兑 6g 红藤 30g 连翘 15g 紫花地丁 15g 乳香 6g 没药 6g 生薏苡 30g 败酱草 15g 白花蛇舌草 30g 3 剂 服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日二次。西医治疗： （1）一般治疗：清淡饮食，忌辛辣油腻。 （2）方药：1）0.9% NS250ml 加入头孢硫脒 3.0g 静脉点滴，每日一次。 2）5% GS250ml 加入盐酸山莨菪碱 1
13、0mg 及维生素 C 针 3.0g 静脉点滴，每日一次。3）甲硝唑针 200ml 静脉点滴，每日一次。 4）左氧氟沙星针 0.4g 静脉点滴，每日一次。辨证调护： （1）饮食宜清淡。 （2）诊断明确后应早期外科手术治疗。XXXXX 2012-01-11 09:00Am XXXXXX 主治医师查房记录 患者仍感觉右下腹疼痛，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：38.0，P ：95次/分，R ： 22 次/分，BP： 135/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，
14、胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：根据症状、体征 及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXX 2012-01-12 09:00Am XXXXXX 主治医师查房记录 患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，
15、无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：37.6，P ：93 次/分，R： 22 次/分， BP：135/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点 ,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，4胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 93 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异
16、常。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。XXXXX2012-01-13 09:00Am XXXXXX 主治医师查房记录 患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：37.4，P ：94 次/分， R： 22 次/分，BP：130/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，
17、右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。X XXXX 2012-01-15 09:00Am XXXX 主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛基本缓解，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。查体：T ：36.6，P ：90 次/分，R： 21 次/分， BP：130/75mmHg, 发育正常,营养良好,表情痛苦，急
18、性病容。舌红，苔黄,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。今日复查血常规：WBC:5.8*109/L 。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXX
19、X 2012-01-16 09:00Am XXXXXX 主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。查体：T ：36.6，P ：91次/分，R： 21 次/分，BP： 130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌淡红，苔黄,脉平弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 91 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四 肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。瞩其今日出院。金玉田主治医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，瞩其清淡饮食，早期外科手术治疗，门诊随诊。 XXXXXX
