1、内科：糖尿病的胰岛素治疗管庆波 山东大学附属省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师张红霞 山东大学附属省立医院内分泌科硕士糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏所致的一种慢性进展性疾病，1 型和 2 型糖尿病胰岛衰竭期必须应用胰岛素治疗,大多 2 型糖尿病患者随病情发展,在不同阶段都可能需要胰岛素治疗。胰岛素应用目的、原则应尽可能模拟生理性胰岛素分泌。一、生理性胰岛素分泌模式胰岛素是调节糖代谢最主要的激素，是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素分泌受血糖的调节，血糖升高可立即引起胰岛素分泌增加；血糖降低，则分泌减少。根据对胰岛 B 细胞分泌胰岛素规律的研
2、究提出了生理性胰岛素分泌模式理论，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌是指 24 小时持续平稳的胰岛素分泌，用于调节非进食状态下的血糖；餐时胰岛素分泌是指由于进餐后血糖升高刺激胰岛素快速大量分泌，降低餐后血糖。生理情况下每日胰岛素分泌量约 48U，其中基础和餐时各占 50%左右。胰岛素治疗糖尿病应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，降低血糖，使患者血糖得到良好控制，满足机体能量代谢的需要，从而延缓并发症的出现，提高患者生命质量，延长患者寿命。二 、胰岛素的种类通常我们根据胰岛素来源和分子结构将胰岛素分为动物胰岛素（如中性胰岛素、万苏林 R 等） 、人胰岛素（如诺和灵、优泌林）及胰岛素类
3、似物（如诺和锐、来得时、优泌乐） 。按胰岛素皮下注射起效速度分为超短效、短效、中效、预混、长效胰岛素。临床上常根据胰岛素的类型及作用特点，将常用胰岛素分为以下三类：（一）基础胰岛素 包括中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物。用途为补充基础胰岛素的不足。1.中效胰岛素:常用制剂低精蛋白胰岛素（ NPH） 、诺和灵 N、优泌林 N。特点：皮下注射，不能静脉注射；皮下注射后 13h 起作用，最大作用时间在 612h（存有高峰） ，持续时间 1624h；低血糖发生率高。 2.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素（ PZI） 、特慢胰岛素锌悬液。特点：单独或与短效混合皮下注射,不能肌肉或静脉注射；皮下注射后 38h
4、起作用，最大作用时间在 1424h，持续时间 2836h；主要提供基础水平胰岛素，存在峰值有发生低血糖可能。3.长效胰岛素类似物: 包括甘精胰岛素（来得时、长秀霖） 。特点：澄清透明，皮下注射前不需摇匀；缓慢释放,释放曲线平稳无峰值,注射后 12h 起效，作用时间达 24h；注射时间灵活,每天注射 1 次；主要提供基础胰岛素，与 NPH 比较更有效降低血糖，很少发生低血糖。（二）餐时胰岛素 包括超短效胰岛素、短效胰岛素，主要用于餐前注射以补充餐时胰岛素不足，控制餐后血糖。1.超短效胰岛素：为胰岛素类似物，包括诺和锐、优泌乐，使用方法为皮下注射，是胰岛素泵治疗的首选制剂。特点：皮下注射后吸收快，
5、1020min 起作用，达峰时间快（ 1h 达血峰值） ，与餐后血糖高峰相接近，持续 4h，可更好的模拟餐时胰岛素分泌；皮下注射后随即可进餐；无免疫源性。对胰岛素过敏者可试用本剂型；低血糖发生率低。对肝功能差的糖尿病患者使用优于短效胰岛素。2.短效胰岛素: 包括中性胰岛素、诺和灵 R、优泌林 R，可以皮下、肌肉、静脉用。特点是：作用强而快，持续时间短。皮下注射后 30min 起作用，最大作用时间在 24h，持续时间 68h；可供皮下、肌肉、静脉注射。(三)预混胰岛素 动物或人胰岛素预混制剂：含不同比例的短效胰岛素加中效胰岛素 , 有 30R( 30%短效, 70%中效,或称 70/30)、50
6、R( 50%短效、50% 中效)起效时间 3060 min,有效时间 1016h。预混胰岛素类似物：如诺和锐 30，含有 30%的可溶性门冬胰岛素和 70%精蛋白结晶门冬胰岛素,与预混人胰岛素 30R 相比生物利用度相似,半衰期相当,但吸收更快,胰岛素峰值水平更高;起效更快,降低血糖的作用更显著，且治疗更方便,更灵活,更少的严重和夜间低血糖。预混胰岛素每日早晚二次注射，使用方便。三、应用胰岛素治疗的适应证 （一）1 型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括 LADA） 。（二）2 型糖尿病在以下情况下使用胰岛素:经严格饮食及口服降糖药治疗,血糖仍控制不好,糖化血红蛋白大于 7.5%；出现糖
7、尿病急性并发症者 ,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷等；合并有感染,明显的肝病、肾病、心衰、肺结核等并发症或者需要手术者；糖尿病消瘦者; 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症；初发血糖较高（15mmol/L）的 2 型糖尿病患者；糖尿病妇女妊娠时; 对口服降糖药过敏者。（三）妊娠糖尿病（四）继发性糖尿病四、胰岛素治疗方案和剂量调整 胰岛素治疗方案应该因人而异、量体裁衣、灵活选择和使用。目前常用的有三种方案：补充治疗、替代治疗、强化治疗。每种方案均可根据病人的不同情况适当联合口服药物治疗。常用的治疗方案有以下几种：（一）补充治疗 适用于口服降糖药减效或失效、血糖控制不稳定
8、且胰岛素水平低、口服降糖药治疗明显消瘦患者。补充治疗方案主要是口服降糖药联合基础胰岛素治疗：根据病人不同情况，可选用单种口服降糖药与基础胰岛素联合，也可两种或两种以上口服药与胰岛素联合，或在原有口服降糖药的基础上联合中长效胰岛素。胰岛素起始剂量可为 0.2 U/( kgd)或 10 U/ d 或根据空腹血糖而定。起始剂量开始后按照血糖的水平调整胰岛素的用量。该方案方便易行，夜间低血糖发生率低（特别是选用长效胰岛素类似物补充基础胰岛素时） ，患者易于接受。但是，当患者胰岛 B 细胞储备功能较差时，此方案不能解决餐时胰岛素分泌不足，应用受到限制。（二）替代治疗 适用于胰岛素绝对缺乏的患者，如 1
9、型糖尿病和胰岛素用量接近生理剂量的 2 型糖尿病患者。其常用方案为每日两次预混胰岛素治疗:早餐、晚餐前给予皮下预混胰岛素注射，其中效成分可提供基础胰岛素，短效（速效）成分可提供早晚两餐餐时胰岛素高峰。此方法较方便,容易被广大患者接受,但并不能提供接近生理性胰岛素的分泌,其缺点:易造成下餐前低血糖反应。很难把午餐后血糖控制满意。基于每日两次预混胰岛素注射的特点，可午餐前口服格列奈类药物或(和) 阿卡波糖以控制午餐后血糖，使用诺和锐 30 者也可改为每日三次注射。根据病人情况，此方案亦可联合二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖治疗。（三）强化治疗 即模拟生理性胰岛素分泌模式使糖尿病患者的血糖达到或接近正常
10、人血糖水平的治疗方案。可分为短期强化和长期强化。短期强化治疗对初发糖尿病人胰岛 B 细胞功能的保护作用已成为共识。由于强化治疗有较大低血糖的风险，长期强化治疗是否较短期强化治疗病人获益更多目前尚有争议。常用强化治疗的方案有：1.每日多次注射方案 目前多次注射强化治疗方案有：每日三次预混胰岛素类似物注射；三餐前短效（超短效）睡前中效或长效每日四次胰岛素注射；三餐前短效(超短效) 早、晚中效每日五次胰岛素注射。其中方案能更好的模拟生理胰岛素分泌模式,易于调整每次胰岛素用量,从而获得更理想的血糖,是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案。2.胰岛素泵治疗 目前模拟胰岛素生理分泌最好的方法。它可以持续
11、皮下小剂量输注给药,以模拟胰岛素基础分泌状态,每餐前追加较大剂量模拟餐时胰岛素分泌，以控制餐后高血糖。一般基础量和餐前追加量各占 50。还可以加餐时随时追加胰岛素。它能使血糖控制更好,低血糖发生率最少,患者的生活质量可以得到更大的提高。泵内应用短效或速效胰岛素。五、胰岛素治疗的不良反应 胰岛素治疗常见的不良反应有：低血糖：与用药剂量过大、饮食不当、运动量增加有关；胰岛素性水肿，可能与胰岛素促进肾小管对钠的重吸收有关，可自行缓解，少数严重者可用利尿剂处理；体重增加，与患者食欲增加和钠水潴留有关；眼屈光不正，视物模糊，一般能自行恢复；过敏反应；其他：皮下脂肪萎缩、胰岛素抗药及神经炎等。试题：1.简述应用胰岛素治疗的适应证。2.分别简述长效胰岛素和短效胰岛素的特点。3.糖尿病胰岛素治疗可能出现的不良反应有哪些？
