1、1科别:外科 病房:212 床号:21 住院号:120712634住院病例姓名:袁 xx 性别:男年龄:55 岁 婚姻:已婚民族:汉族 职业:农民籍贯:河南濮阳 住址:南乐县杨村乡 xx 村入院日期:2012-07-09 记录日期: 2012-07-09病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠主 诉:左下肢浅静脉曲张,小腿胀痛不适 1 月现病史:患者 1 月前出现左下肢浅静脉扩张,迂曲,以小腿后侧为甚,有时感左下肢扩张静脉处刺痛,活动后加重,休息后或晨起时缓解。近日感下肢浅静脉曲张渐加重,发病后,无左下肢,足内踝区,足背出现色素沉着,无皮疹瘙痒,无出现皮丘,无出现静脉血栓,在当地诊所予以间断各对症
2、治疗,一直未有什么根本改善,今天为求进一步诊治入我院,要求手术治疗。起病来精神睡眠可,食欲佳,大小便正常,体重无明显变化。既往史:平素身体健康状况尚可。有高血压病史三年间断服药,具体不详,否认糖尿病,否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。无食物过敏史,自诉中草药过敏。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难,无低热、咯血、盗汗等。循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛,腹水,头晕,头痛,晕厥,有血压增高史。消化系统:除上述转移性右下腹痛、食
3、欲减退外,无慢性腹胀、腹痛,无反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,无眼睑浮肿、双下肢浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。造血系统:无头晕、乏力,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血,鼻出血,骨痛,淋巴结肿大等。内分泌与代谢系统:无烦热,多汗,畏寒,怕热,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变。肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤
4、动,抽搐,瘫痪,感觉异常。个人史:出生并居住于原籍。19 岁结婚,有二子一女,配偶健康,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,无吸烟饮酒等不良嗜好,性病及冶游史不详。家族史:家人均体健。否认相同疾病及 “结核、病毒性肝炎”等传染病史,否认遗传病史体格检查2T:36.4 BP:150/90mmHg R:20 次/分 P:76 次/分 一般状况:体重 81kg 发育正常,营养中等,神志尚可,精神尚可,自主体位,查体合作。皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。双下肢 度凹陷性水肿。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨
5、上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径2.5mm,对光反射、集合反射存在。耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,粘膜无溃疡, (无 koplik 斑) ,舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形,胸部无
6、局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛,胸壁静脉无曲张。肺脏:视诊:呼吸运动对称,无增强减弱,有节律。肋间隙无增宽变窄。触诊:胸廓扩张度正常,无增强无减弱,两侧对称;无胸膜摩擦感;语音震颤正常,无增强无减弱,两侧对称;胸壁胸骨无压痛。叩诊:双肺叩诊清音;双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第 6、8、10 肋间,双肺下界移动度为 5cm。听诊:呼吸音正常,无增强无减弱,无异常呼吸音;无干湿罗音;听觉语音正常,无增强无减弱;无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 1.5cm,搏动范围直径约 2cm 2cm。触诊:心尖搏动位于锁骨中线内侧 1.5cm,搏动
7、范围约 2cm 2cm,搏动强度正常,无抬举性搏动;无心前区震颤;无心包摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界如下右侧(cm) 肋间 左侧(cm)3 23 3.53 6 7 左锁骨中线距前正中线 8cm;心界不大。听诊:心率 76 次/分,心律规整;第一第二心音正常,无增强无减弱,无分裂;无第三心音,3无额外心音;各瓣膜区听诊无杂音;无心包摩擦音。桡动脉:脉率 76 次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。外生殖器:阴毛分布正常。阴毛分布正常,外阴发育正常。脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,
8、无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、Babinski征、Oppenheim 征、Kernig 征、 Brudzinski 征。腹部:视诊:腹部平坦无凹陷无隆起;腹壁静脉无曲张;腹壁无疤痕、紫纹;呼吸运动平稳有节律,腹式呼吸为主;无胃肠蠕动波听诊:肠鸣音每分钟 3 次、无亢进无减弱;无血管杂音叩诊:腹部叩诊鼓音;无移动性浊音;胃泡鼓音区存在;无肝区、脾区叩痛;肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间触诊:腹软;腹部无包块;季肋点和上中输尿管点无压痛;双侧阴囊睾丸未见异常。肛门直肠:无脱肛、瘘管,直肠指检括约肌紧张度正常,无狭窄及压痛。外科检查:专科情况:左下肢浅静脉局限性扩张,迂曲,以左小腿后侧为甚,其余静脉不扩张,无皮疹,无皮肤色素沉着,无静脉血栓,无破溃出血,腿部皮温正常,两侧下肢周径无明显差异,屈氏实验(+),番氏实验(-)。辅助检查:血常规:WBC:14.210 9/L RBC3.691012/L HB:106g/L余详见附后初步诊断:左侧大隐静脉曲张诊疗计划:1. 完善各种相关检查;2. 手术前准备3. 拟行大隐静脉高位结扎、剥脱术记录者: