1、呼吸系统疾病1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml (或 氧氟沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml先锋霉素六 5.0静点,1/日5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染(发热、体质差)长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.
2、a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注氧氟沙星 100ml (或环丙沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 (或舒普深 2.0)静点,2/日.5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25(或喘定 0.25)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图5%葡萄糖 300ml穿琥宁 400-800mg(或清开灵 40ml)静点,1/日.脂肪乳 500ml静点0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g静点3、肺脓肿(右侧)长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.0
3、.9%盐水 300ml 菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素 4.0)静点,2/日.灭滴灵 250ml静点,2/日.0.9%盐水 300ml丁氨卡那霉素 0.4静点,1/日.5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片(正位)血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询利福平 0.45,3/日,口服.乙胺丁醇 0.75,1/日,口服.肝泰乐 0.1,3/日,口服.链霉素 0.75,1/日,口服.强的松 5mg,3/日,口服(1 周后改 5mg,2/日,口服
4、)5%葡萄糖 500ml雷米封 0.4静点,1/日.临时医嘱:链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半(第二日)胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询，每周 3 次高频通气化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 青霉素 800 万 u (9 日后改舒他西林 1.5)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉(第二日)胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询
5、四环素 0.5,4/日,口服.0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml红霉素 0.56-542 5mg静点,1/日)5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml静点,1/日)10%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链“o“、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏(注:外裴氏反应回报 ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)7、慢支继发感染肺心病心衰（心
6、功能 3 级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊 2 粒,3/日,口服 .a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点,2/日.5%葡萄糖 200ml喘定 0.25静点,1/日.5%葡萄糖 300ml硝酸甘油 5mg8 滴/分,静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2 周后发现霉菌感染, 给氟康唑 0.15,1/日,口服.)西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入
7、壶.口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌 )病情变化:情况一:治疗中出现意识不清 ,呼吸表浅.考虑为“呼衰“5%葡萄糖 500ml可拉明 1.125(3 支)洛贝林 9mg(3 支)8 滴/分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为 :K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%盐水 500ml10%氯化钾 1.0缓慢静点.情况三:血压降至“0“mmHg10%葡萄糖 300-500ml多巴胺 40-100mg可拉明 1.875(5 支)( 或阿拉明 45mg)开始 8 滴/分,静点.后根据血压调整滴数 .(注:多巴胺 100mg+5%葡萄糖 500ml 中,以 5v
8、g/kg/min 静点(24 滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)消化系统疾病1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg， 1/日,口服.胶体果胶铋 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日,口服.0.9%盐水 200ml益萨林 2.0静点,1/日. 10%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医
9、嘱：内科消化系统疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食（10 日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息0.9%盐水 20ml凝血酶 1000uQ8h 口服.(后改 Q12h)0.9%盐水 500ml益萨林 2.0（或 0.9%盐水 300ml+舒他西林 3.0）静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml垂体后叶素 20u(2 支)8 滴/分,静点.1/日(较重时维持)10%葡萄糖 100-500ml雷尼替丁 150mg静点,1-2/日.10%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:706 代血浆 500ml静滴.5%葡萄糖 500
10、善得定 0.3mg8 滴/分,静滴.输同型血 200ml静滴.苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注.备同型血 200ml急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规+潜血垂体后叶素 20u 血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾 B 超心电图青霉素皮试(第二日)胃复安 10mg,肌注.垂体后叶素 6u,入壶.0.9%盐水 20ml奥美拉唑 20mg静推,不少于 5 分钟.情况一:化验 血钾钠氯回报:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水 500ml10%氯化钾 1.520 滴/分,静滴.(注:高渗盐有 3%、5% 、10%等
11、制剂)3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人普食健康咨询(自备)中药治疗0.9%盐水 300ml舒他西林 3.0静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静滴,1/日10%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾 B 超5%碳酸氢钠 150ml静点.速尿 40mg,入壶.
12、情况一:化验:血常规回报 RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:交叉配血输同型血小板 1u输白细胞 1u0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食(或半流食)健康咨询整肠生 0.5,3/日,口服.思密达 1.5 或 3.0,3/日,口服.0.9%盐水 100ml妥欣 160mg思密达 3.0氟美松 5mg灌肠,1/日(或 中药灌肠)0.9%盐水 200ml(或盐水 300ml+舒他西林 3.0,1/日
13、)菌必治 1.0静点,2/日.5%葡萄糖 500ml氢花考的松 250mg静点,2/日.10%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C 反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:交叉配血输洗涤红细胞 1u（或 输压积红霉素 1u）0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明 20mg输血前
14、 20 分钟肌注附:中药灌肠方剂:黄柏 15g,黄连 15g,白头翁 15g,紫草根 15g,茜草根 10g,诃子 6g,罂粟壳 5g,仙鹤草 10g,白芨 15g(男),青黛 15g(男). 水煎 100ml(可加利多卡因 0.5)灌肠,1/日.5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询胆维他 25mg,3/日,口服.环丙沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 300ml舒他西林 1.5 或 3.0静点,1/日.5%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/
15、日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆 B 超胸腹透维生素 K3 8mg,肌注.(或 654-2 10mg,肌注)6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,2/日.10%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.0.9%盐水 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血淀粉酶尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝胆胰
16、 B 超(第 1 日)善得定 0.1mg,皮下注射.654-2 10mg,肌注.(第 2 日)5%葡萄糖 500ml善得定 0.3mg8 滴/分,静点.7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐饮食病重通知限制入水量(1500ml)记 24 小时尿量健康咨询安体舒通 80mg,3/日,口服.补达秀 1.0,2/日,口服.联苯双脂 15mg,3/日,口服.0.9%盐水 300ml青霉素 800 万 u静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G总胆红素、直
17、接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白 10g静点.0.9%盐水 100ml输蛋白时冲管用苯海拉明 20mg输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg输蛋白后 30 分钟入壶.(第 2 日)腹穿一次腹水常规精神疾病1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规3 级护理陪床 1 人普食健康咨询七叶神安片 2 片,3/日,口服.维生素 B1 20mg,3/日,口服.谷维素 20mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml刺五加 60ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病1、椎-基底动脉 TIA 发作高血压 3 期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2 级护理陪
18、床 1 人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q12h.培他啶 500ml复方丹参 20ml (或 川芎嗪 80mg)静点,1/日.0.9%盐水 300ml血栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml (或 精制脑组织液 10ml)静点,1/日.临时医嘱:头颅 CT血尿便常规血沉血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心电图情况一:便秘,临时给番泻叶 3-10g,代茶饮 .2、急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑
19、梗塞)高血压 3 期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食健康咨询电刺激针灸治疗间断低流量吸氧卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.消心痛 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q12h.(1 周后停 )0.9%盐水 300ml精制消栓灵 1.12u(4 支)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml精制脑组织液 10ml静点,1/日.0.9%盐水 200ml肝素钠 6250u 或 12500u静点,1/日.(连用 3-5 天)(停肝素后加 5%葡萄糖 30
20、0ml+灯盏花素 20ml,1/日)临时医嘱:精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血酶原时间血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮头颅 CT0.9% 100ml尿激酶 30 万 u静点.5%葡萄糖盐水 30ml纳络酮 0.8mg缓慢静推(15 分钟)(出院带药)消栓通络 6 粒,3/日,口服.血府逐瘀 10ml,3/日,口服.3、急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染高血压 3 期脑血管病后遗症长期医嘱:神经内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂饮食(1 周后改下鼻饲管)病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第 5 日)20%甘露醇 125ml静点,Q6h.0.9%盐水 300ml血
21、栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml醒脑静 20ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml静点,1/日.氧氟沙星 100ml静点,1/日0.9%盐水 300ml先锋霉素 4.010%氯化钾 0.5静点,1/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.5(或 能量合剂)静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静点,1/日.(第 4 日)0.9%盐水 100ml庆大霉素 8 万 u氟美松 5mga-糜蛋白酶 5mg雾化吸入 1/日0.9%盐水 200ml庆大霉素 16 万 u膀胱冲洗,1/日.(导尿 5 天后)临时医嘱:青霉素皮试血尿便
22、常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅 CT(第 4 日)0.9%盐水 50ml蓉生静丙 2.5g静点.(第 8 日)白蛋白 10g静点.0.9%盐水 200ml冲管用.苯海拉明 20mg输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg输蛋白后 30 分钟入壶.情况一:血压高,给 5%硫酸镁 8ml,肌注.情况二:发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶.第 2 日给柴胡 3ml,肌注.循环系统疾病1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平 150mg,Q6h.口服.5%葡萄糖 300ml心血通 8ml静点
23、,1/日.5%葡萄糖 300ml复方丹参 12ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规心电图5%葡萄糖 20ml(或 5%葡萄糖 200ml+心律平 70mg,静滴)心律平 35mg缓慢静推2、冠心病心绞痛发作心衰(心功能 2 级)陈旧性心梗高血压 2 期长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食病重通知重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒(1 周后停)健康咨询持续低流量吸氧(1 周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 15mg
24、罂粟碱 60mg8 滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠 50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml心血通 10ml (或 复方丹参)静点,1/日.肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射 .临时医嘱:血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图0.9%盐水 100ml尿激酶 20 万 u 或 30 万 u静点(用了 5 日)吗啡 3mg,入壶,即.3、冠心病急性心梗(前间壁)心衰(心功能 4 级)高血压 3 期长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒健
25、康咨询日录图 3 次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.氨体舒通 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg多巴酚丁胺 120mg10%氯化钾 1.08 滴/分,静点,维持.0.9%盐水 150ml米力农 5mg静点,3/日.5%葡萄糖 300ml生脉 20ml 或 25ml 静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.4、冠心病急性
26、心梗(右室)心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录心电监护血压监测紫外线消毒健康咨询日录图 3 次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg罂粟碱 60mg8 滴/分,静点,维持.5%葡萄糖 200ml肝素 12500u(或 6250u)12 滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖 200ml生脉 25ml静点,1/日.5%葡萄糖 250ml活血素 20ml静点,1/日.临时医嘱:5%葡萄糖 500ml利多卡因 10
27、00mg8 滴/分,静点.0.9%盐水 100ml尿激酶 120 万 u静点.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间内分泌及代谢疾病1、糖尿病 2 型糖尿病酮症酸中毒糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理 )长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人糖尿病饮食(开始为暂禁食)病危通知重症记录健康咨询二甲双胍 0.25,3/日,口服.美砒哒 5mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.0.9%盐水 250ml先锋霉素 5.0静点,1/日.0.9%盐水 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml胰岛素 6u三
28、磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试急查血糖、尿常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析(15 时)0.9% 盐水 500ml胰岛素 20u40 滴/分,静点.(20 时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖 500ml胰岛素 16u10%氯化钾 1.030 滴/分,静滴.(第 2 日 9 时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 18u20 滴/分,静滴.空腹血糖、C 肽餐后 2 小时胰岛素、C 肽胰岛素抗体葡萄糖耐量试验(第 3 日 9 时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 24u20 滴/分,静滴.2、糖尿病 2 型糖尿病足合并感染冠心病长期
29、医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流量吸氧(2 天后停)维生素 B1 20mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服.祢可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日换药 1 次(外科)5%葡萄糖 200ml爱维治 20ml胰岛素 4u静滴,1/日.5%葡萄糖 200ml葛根素 0.4胰岛素 4u静滴,1/日.氧氟沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,1 或 2/日中性胰岛素 8u 或 10u
30、或 12u(以后逐调整)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 4u 或 6u 或 8u(以后逐调整 )午餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 8u 或 10u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射.(2 天后加) 长效胰岛素 6u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖 1 次(简易血糖仪)(餐后 2 小时血糖回报 14.4mmol/L)四段尿记录(尿糖试纸带)3、糖尿病 2 型视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂糖尿病饮食健康咨询复合维生素 B 2 片,3/日,口服.怡开 112
31、u,3/日,口服.0.9%盐水 200ml爱维治 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml复方丹参 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml 红花 20ml 静点,1/日.中性胰岛素 6u 或 12u(1 周后改 14u)早餐前 30 分钟,皮下注射.长性胰岛素 2u 或 4u(1 周后改 6u)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 10u(1 周后改 14u)晚餐前 30 分钟,皮下注射.长效胰岛素 2u 或 4u晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:血尿便常规大生化心电图机测血糖 1 次(随机血糖 17.5mmol/L)眼科会诊泌尿系统疾病1、慢性肾功能不全高血
32、压病?( 此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低蛋白饮食血压监测,3/日.记 24 小时尿量健康咨询(第 2 日)促红细胞生成素 2000u,2/周, 皮下注射.(第 3 日)碳酸氢钠 1.0,3/日,口服.中药保留灌肠,1/日.肾必胺 250ml5 滴/分,静点,1/日.0.9%盐水 300ml先锋霉素 5.0静点,1/日.5%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血肌酐血尿酸肝功能二对半血气分析肝胆双肾 B 超肾图情况一:出现抽搐,给 5%葡萄糖
33、 100ml10%葡萄糖酸钙 10ml静点.情况二:化验 CO2CP 回报:19mmol/L,给5%碳酸氢钠 100ml静点.2、慢性肾炎肾性高血压呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人限蛋白饮食日测血压一次健康咨询潘生丁 25mg,2/日,口服.洛汀新 10mg,1/日,口服.络活喜 5mg,1/日,口服.0.9%盐水 100ml威奇达 3.0 (或头孢曲松钠 2.0,2/日)静点,1/日.5%葡萄糖 250ml杏丁 15ml静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规(尿常规回报: PRO+ BLO+)尿素氮血肌酐血糖血脂24 小时尿蛋白定量双肾 B 超(回报:肾体积缩
34、小)3、肾病综合征呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人高蛋白低盐饮食记 24 小时液体出入量健康咨询强的松 60mg,1/日,口服.潘生丁 25mg,2/日,口服.氯化钾片 0.5,3/日,口服.0.9%盐水 100ml先锋霉素 5.0(或头孢曲松钠 2.0,1/日)静点,1/日.5%葡萄糖 250ml杏丁 10ml(或复方丹参 20ml)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L)血肌酐(Cr:101.8vmol/L)肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L)二对半血
35、糖(BS:8.8mmol/L)血脂24 小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)免疫球蛋白、补体 C3、C4双肾 B 超(第 1 天)0.9%盐水 300ml维生素 B6 0.210%氯化钾 0.6静滴.5%碳酸氢钠 100ml静点.速尿 20mg,入壶.(第 4 天)白蛋白 10g静点.0.9%盐水 100ml输蛋白时冲管用氟美松 5mg输蛋白前入壶.速尿 60mg(第 5 天给 100mg)输蛋白后入壶.(第 6 天)706 代血浆 250ml静点.5%葡萄糖 50ml速尿 100mg(第 9 天给 200mg)静点.(第 14 天)0.9%盐水 50ml蓉生静丙 2.5静点.氟美松 2.5
36、mg输蛋白前入壶.速尿 100mg输蛋白后入壶.理化因素所致疾病(急诊科)1、急性有机磷农药中毒长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食病重通知重症记录健康咨询持续低流量吸氧20%甘露醇 250ml静点,Q12h.0.9%盐水 300ml妥欣 160mg(或益萨林 2.0)静点,1/日.0.9%盐水 250ml雷尼替丁 100mg静点,2/日.0.9%盐水 500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)止血敏 2.0止血芳酸 0.3维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml10%氯化钾 1.0静滴,1/日.0.9%盐水 30ml解磷定 1.0Q2 或 4h
37、,静推,不少于 10 分钟 .阿托品 2mg,0.5 小时一次,入壶 .临时医嘱:急查胆碱脂酶(回报:461u/L)血尿便常规血糖血钾钠氯血二氧化碳结合力尿素氮肝功能心肌酶心电图5%碳酸氢钠 60ml静点,即.(第 2 日又给 100ml)备注:第 3 日患者呼吸停止,行气管插管维持 ,1 天后死亡)2、一氧化碳中毒长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食(清醒后改半流食,1 周后改普食 )病重通知重症记录健康咨询持续高流量吸氧高压氧治疗 1/日.(共 10 天)脑复康 0.8,3/日,口服.维生素 B1 20mg,3/日,口服.腺苷钴胺 500vg,3/日,口服.维生素 E 0
38、.1,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q8h.( 第 3 日改 Q12h)5%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.2三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日细胞色素 C 30mg,1/日,入壶.氟美松 5mg,2/日,入壶.5%葡萄糖 300ml精制脑组织液 10ml静滴,1/日0.9%盐水 200ml青霉素 400 万 u静滴,2/日.5%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg10%氯化钾 1.0静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试细胞色素 C 皮试 血尿便常规血糖血钾钠氯血二氧化碳结合力尿素氮肝功能心肌酶心电图医嘱书写格式及注意事项
39、：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以 24 小时计，上
40、午 7 时写 7：00，下午 7 时则写 19:00，午夜 12 时后为次日，如 12 时 5 分应定第二天日期 0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日 3 次写成 Tid 或 3/d，每 4 小时一次写成 q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为 H 或（皮下） ，皮内注射为ID 或（皮内） ，肌肉注射为 im、IM 或（肌注） 、静脉注射写成 IV 或（静注） ，静脉输液写作或 VD 也可写（静滴） 。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-） ，阳性者（+ ）符号，用蓝钢笔写“（ ） ”，用红钢笔写“+”。 2、医嘱的
41、种类分长期、临时、备用医嘱。（1）长期医嘱：有效时间超过 24 小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。（2）临时医嘱：有效期在 24 小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行， 一般只执行一次。（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数） ，每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在 12 小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。3、医嘱的处理与抄写方法在班主管护士（
42、或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠 800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12 小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午 8 时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。
